MAKALAH INFERTILITAS

TUGAS PRAKTIKUM KESEHATAN REPRODUKSI
INFERTILITAS







SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2010
KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Segala puji bagi Allah SWT karena berkat limpahan rahmat dan hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan tugas makalah kesehatan reproduksi dan hukum kesehatan yang berjudul “Infertilitas”
Makalah ini diselesaikan karena bantuan beberapa pihak,maka kami ucapkan terima kasih kepada :
1. Herlin Fitriana,S.SiT selaku pembimbing.
2. Teman-teman seperjuangan yang telah ikut menyelesaikan makalah ini.
Kami menyadari bahwa dalam menyusun makalah ini masih jauh dari harapan sempurna untuk itu penulis mengharap kritik dan saran yang bersifat membangun demi perbaikan makalah ini dan semoga makalah ini dapat diterima dan bermanfaat orang-orang yang berkecimpung di dunia kesehatan.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.


Yogyakarta,April 2010

Penyusun


DAFTAR ISI

Halaman Judul …………………………………………………………………………… 1
Kata Pengantar …………………………………………………………………………… 2
Daftar isi .................................................................................................................. ....... 3
BAB I PENDAHULUAN
i. Latar Belakang …………………………………………………………………… 4
ii. Rumusan Masalah ………………………………………………………….......... 5
iii. Tujuan …………………………………………………………………………….. 5
iv. Manfaat …………………………………………………………………………… 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
i. Pengertian infertilitas ……………………………………….............................. 6
ii. Faktor yang mempengaruhi infertilitas ………………………............................ 7
iii. Kelainan-kelainan dalan infertilitas …………………………………................... 9
iv. Cara mengatasi infertilitas ………………………………................................... 10
v. Cara pemeriksaan infertilitas ………………………………………..................... 19
BAB III KASUS ....................................................................................................... ........ 21
BAB IV PEMBAHASAN ……………………………………………………………….... 24
BAB V PENUTUP
i. Kesimpulan ………………………………………………………………………. 29
ii. Saran ……………………………………………………………………………... 29
DAFTAR PUSTAKA …………………………………………………………………….. 30

BAB I
PENDAHULUAN

I. LATAR BELAKANG

Kesehatan reproduksi adalah keadaan sejahtera fisik, mental dan sosial yang utuh dalam segala hal yang berkaitan dengan fungsi, peran & sistem reproduksi. Kesehatan reproduksi ditujukan bagi laki-laki maupun perempuan namun dalam hal ini perempuan mendapatkan perhatian lebih karena begitu kompleksnya alat reproduksi perempuan. Kesehatan reproduksi membahas berbagai hal yang berhubungan dengan kesehatan alat reproduksi seseorang,selain itu kesehatan reproduksi juga membahas tentang siklus hidup serta permasalahan yang dihadapi oleh perempuan.
Permasalahan yang dihadapi perempuan sangat kompleks daripada permasalahan yang dihadapi oleh laki-laki. Dalam setiap fase atau masanya perempuan memiliki masalah yang berbeda-beda.
Kemandulan atau dalam bahasa kedokteran disebut infertilitas merupakan istilah yang dipakai untuk menyebut pasangan yang gagal untuk hamil dan mempunyai anak setelah berusaha selama setahun. Perempuan yang berhasil hamil namun selalu mengalami keguguran juga bisa disebut mandul.
Kehamilan merupakan hasil dari suatu proses komplek yang terdiri dari :
• Seorang perempuan harus menghasilkan sel telur yang berasal dari indung telur atau ovarium.
• Sel telur harus bergerak menuju rahim melalui saluran tuba.
• Dalam perjalanan ini, sel sperma dari laki laki harus membuahi sel telur.
• Telur yang sudah dibuahi kemudian harus menempel pada dinding rahim bagian dalam.
Kemandulan terjadi bila keempat proses diatas mengalami gangguan.
Kemandulan bukan hanya monopoli kaum perempuan. Faktor perempuan hanya sepertiga dari total kasus kemandulan, sepertiganya lagi merupakan faktor laki laki dan sepertiga sisanya merupakan gabungan antara faktor laki laki dan perempuan
Gangguan yang paling sering dialami perempuan mandul adalah gangguan ovulasi. Bila ovulasi tidak terjadi maka tidak akan ada sel telur yang bisa dibuahi. Salah satu tanda wanita yang mengalami gangguan ovulasi adalah haid yang tidak teratur dan haid yang tidak ada sama sekali.

II. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan infertilitas?
2. Faktor apa sajakah yang mempengaruhi infertilitas?
3. Kelainan apa sajakah yang terjadi pada infertilitas?
4. Bagaimana cara mengatasi infertilitas?
5. Bagaimana cara


III. Tujuan
1. Mensosialisasikan faktor apa saja yang mempengaruhi infertilitas
2. Menambah wawasan masyarakat akan pentingnya menjaga kesehatan reproduksi terutama dari obesitas
3. Menghimbau para bidan untuk memberikan KIE yang tepat dan akurat serta lenkap kepada klien
4. Memberitahukan cara penanganan infertilitas


IV. Manfaat
1. Masyarakat lebih paham mengenai faktor penyebab inferti (kemandulan)
2. Masyarakat mendapatkan jalan keluar untuk mengatasi infertilitas
3. Bidan lebih teliti dalam pemberian KIE kepada klien.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. PENGERTIAN INFERTILISASI

Ketidaksuburan dalam istilah medis disebut infertile, adalah suatu di mana pasangan suami-istri belum mampu memiliki anak walaupun telah melakukan hubungan seksual sebanyak 2-3 kali seminggu dalam kurun waktu 1 tahun dengan tanpa menggunakan alat kontrasepsi dalam bentuk apapun.
Secara medis, infertilitas dibagi menjadi 2 jenis, yaitu:
a. Infertilisasi primer berarti pasangan suami-istri belum mampu dan belum pernah memiliki anak setelah 1 tahun berhubungan seksual sebanyak 2-3 kali perminggu tanpa menggunakan alat kontrasepsi dalam bentuk apapun.
b. Infertilisasi sekunder berarti pasangan suami istri telah atau pernah memiliki anak sebelumnya, tetapi saat ini belum memiliki anak lagi setelah 1 tahun berhubungan seksual sebanyak 2-3 kali per minggu tanpa menggunakan alat atau metode kontrasepsi dalam bentuk apapun.

Sebanyak 60% - 70% pasangan yang telah menikah akan memiliki anak pada tahun pertama pernikahan mereka. Sebanyak 20% akan memiliki anak pada tahun ke 2 dari usia pernikahan. Sebanyak 10-20% sisanya akan memiliki anak pada tahun ke 3 atau lebih atau tidak akan pernah memiliki anak.
Walaupan pasangan suami istri dianggap infertil, bukan tidak mungkin kondisi infertil sesungguhnya hanya dialami oleh sang suami atau sang istri. Hal tersebut dapat dipahami karena proses pembuahan yang berujung pada kehamilan dan lahirnya seoarang manusia baru merupakan kerjasama antar suami dan istri. Kerjasama tersebut mengandung arti bahwa dua faktor yang harus dipenuhi adalah:
 Suami memiliki sistem dan fungsi reproduksi yang sehat sehingga mampu menghasilkan dan menyalurkan sel kelamin pria.
 Istri memiliki sistem dan fungsi reproduksi yang sehat sehingga mampu menghasilkan sel kelamin wanita yang dapat dibuahi oleh spermatozoa dan memiliki rahim yang dapat menjadi tempat perkembangan janin, embrio, hingga bayi berusia cukup bulan dan dilahirkan.
Apabila salah satu dari dua faktor yang telah disebutkan tersebut tidak dimiliki oleh pasangan suami istri, pasangan tersebut tidak akan mampu mamiliki anak.
Berdasarkan hal yang disebutkan sebelumnya, dapat disimpulkan bahwa pasangan suami istri dianggap infertil apabila memenuhi syarat-ayarat berikut :
 Pasangan tersebut derkeingginan untuk memiliki anak.
 Selama 1 tahun atau lebih berhubungan seks, istri belum mendapatkan kehamilan.
 Frekuensi hubungan seks minimal 2-3 kali dalam setiap minggunya.
 Istri maupun suami tidak pernah menggunakan alat atau metode kontrasepsi, baik kondom, obat-obatan, dan alat lain yang berfungsi untuk mencegak kehamilan.


B. FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB INFERTILITAS PADA WANITA
1. Infertilitas di diagnose dan diterapi dalam konteks satu unit pasangan ( couple unit ); proporsi pasangan dengan faktor wanita adalah sama besarnya dengan proporsi pasangan dengan faktor laki-laki, dan banyak pasangan yang memiliki banyak penyebab infertilisasinya. Faktor wanita terlibat dalam sekitar 50 persen pasangan yang ingin hamil; seringkali faktor laki-laki juga terlibat di samping faktor wanita yang dicurigai.
2. Ovulasi dapat dibuktikan hanya melalui pengamatan langsung pelepasan oosit dari ovarium. Secara klinis, kartu temperature tubuh basal yang bifasik, progesterone midluteal yang lebih besar dari 12 ng per milliliter, dan endometrium sekretorik pada biopsy akan mengesankan siklus ovulasi yang normal. Biopsy pada fase luteus akhir dapat juga mendeteksi disfungsi ovulatorik kualitatif dalam bentuk defek fase luteus.
3. Karena wanita yang biasa mengalami siklus mungkin kadang juga mengalami siklus anovulatorik, semua tes diagnostik yang mengarahkan pada anovulasi harus diulangi atau ditegakkan dengan tes lain. Kira-kira 15 persen dari semua pasangan infertile di diagnose anovulasi pada anokreksia nervosa, kelelahan fisik yang ekstrim atau stress. Kelebihan produksi androgen dapat berasal dari sumber adrenal ( tumor atau hyperplasia ) atau ovarium, kadar estrogen sirkulasi yang tinggi mungkin berkaitan dengan obesitas.
4. Pada 5 persen pasangan, saluran genital wanita yang rendah menghalangi konsepsi. Kelainan perkembangan dapat menghambat konsepsi melalui cara yang jelas seperti pada septum vagina transversal, atau melalui cara yang lebih samar-samar seperti perubahan anatomik yang berkaitan dengan dietilstilbestrol. Kelaianan pada servik akibat pembedahan (konisasi, kauteisasi) atau infeksi (Chlamydia) menurunkan penitrasi sperma. Mucus servik mungkin memiliki antibody yang membatasi mobilitas dan naiknya sperma ke dalam rahim dan tuba.
5. Histerosalfingografi (HSG) dapat menghasilkan kecurigaan awal adanya penyakit uterotuba.
6. Perlekatan (adhesi) intrauterine semakin sering di diagnosis, kareana semakin banyaknya pemakaian histerokopi diagnostic. Tetapi pengaruh berbagai tingkat dan lokasi perlakatan intrauterine terhadap infertilitas masih perlu diperjelas. Histeroskopi atau HSG dapat juga mendeteksi malformasi perkembangan rahim dan leiomioma submukosa yang menyebabkan distorsi rongga rahim.
7. Kerusakan mukosa tuba intrinsik dan distorsi tuba eksternal dapat di curigai melalui HSG yang memerlukan ovulasi untuk memastikan dan terapi.
8. Laparaskopi mengungkapkanpenyakit tuboperitoneal pada 20 persen awnita dengan HSG normal, sebaliknya 5 persen wanita dengan HSG abnormal todak memiliki penyakit yang dapat di identifikasi saat laparaskop. Beberapa faktor tuboperitoneal terlibat dalam seperempat pasangan infertile.




C. KELAINAN-KELAINAN DALAM INFERTIL

1) Kemandulan disebabkan gangguan ovulasi
Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh :
 Faktor-faktor susunan syaraf pusat seperti : tumor-tumor, dygestifus, hypohtalamus, faktor psychogen, dysfungsi hypofise.
 Faktor intermediate : gizi, penyakit metabolis.
 Faktor ovarial : tumor-tumor, dysfungsi, turner syndrome, menopause yang terlalu cepat.
2) Kelainan pada vagina dan cervix
Kolpitis kadang-kadang dapat menyebabkan kemandulan. Beberapa penderita menjadi hamil meskipun di temukan kolpitis yang berat, sedang golongan penderita lain baru hamil setelah kolpitisnya sembuh. Akan tetapi meskipun demikian pengobatan terhadap kolpitis ini harus dikerjakan.
Penyebab yang sering adalah tricomonas vaginalis, candida albicans, haemophilus vaginalis dan organisme liannya. Kadar asam yang tinggi dari cairan getah vagina yang terdapat pada beberapa keadaan patologis akan mencegah bahkan menghancurkan sperma dan mengakibatkan kemandulan.
Selain proses-proses tersebut di atas, penetrasi juga dipengaruhi oleh lendir cervik yang tergantung dari:
 Ph lendir cervik
 Lendir cervik pada semua fase dalam siklus haid mempunyai reaksi alkalis, dengan ph 9.
 Enzym proteolitik
Lendir cervik mengandung enzym proteolitik yaitu trypsin dan chymotrypsin yang menghidrolisir mucoid lendir sehingga memudahkan penetrasi spermatozoa.
 Protein asing
Lendir cervik dapat mengandung bermacam-macam protein, di antaranya 3immunoglobulin. Protein ini berfungsi sebagai antibiotik dan dapat menyebabkan immunological incomptability antara lendir dan antigen sperma, sehingga sperma beraglutinasi.
 Sebagai kuman dalam lendir cervik
Dapat membunuh spermatozoa, misalnya E. Coli, streptococus heamolyticus dan viridans.
3) Kemandulan disebabkan kelainan pada tuba
Setiap keadaan yang menggunakan aktifitas normal dari tuba dapat menyebabkan infertilitas. Yang tersering sebagai penyebab dari keadaan ini ialah peradangan dari tuba.
Keadaan lain yang jarang ialah perlekatan-perlekatan dari tuba dan ovarium sebagai akibat dari kelainan-kelainan intraabdominal seperti endometriosis, adsces appendix dan lain lain.
Tumor pelvis, biasanya yang terletak intraligamenter dapat merubah kedudukan tuba, sehingga fibria tidak mencapai ovarium atau peristaltik tuba akan terganggu.
Biasanya penyebabnya peradangan tuba ialah Go, tbc, streptococus, di mana salpingitis Go merupakan proses perdagangan yang tersering ditemukan.

D. CARA MENGATASI KEMANDULAN.
Pengaruh umur pada kemampuan perempuan untuk mempunyai anak.
Saat ini banyak perempuan yang menunda kehamilan sampai dengan umur 30 tahun. Padahal kenyataannya hanya 20 persen dari kelompok usia ini yang mempunyai kemampuan untuk hamil. Jadi umur memegang peranan penting dalam masalah kesuburan.
Umur menurunkan kemampuan seorang perempuan untuk hamil karena :
1. Kemampuan indung telur melepaskan sel telur akan menurun seiring dengan peningkatan usia.
2. Kesehatan sel telur yang dihasilkan juga ikut ikutan menurun.
3. Pada perempuan berumur sering dijumpai penyakit lain yang mempengaruhi kesuburan.
4. Perempuan yang sudah berumur rentan mengalami keguguran.
Sesuatu yang bisa dilakukan seorang perempuan agar hamil sebelum ke bidan atau dokter:
a. Bagi perempuan sehat yang berusia dibawah 30 tahun, mereka tidak perlu khawatir akan mandul kecuali mereka telah berusaha selama setahun untuk sekedar hamil. Bila hal ini terjadi baru mereka harus ke tenaga kesehatan untuk melakukan pemeriksaan kesuburan. Sang suami harus menyertai ke bidan/dokter untuk mendiskusikan kemungkinan kegagalan hamil disebabkan oleh pihak suami.
b. Bagi perempuan yang berumur diatas 30 tahun, mereka harus segera ke bidan atau dokter untuk memeriksa kesuburan meskipun usaha yang dilakukan hanya 6 bulan. Kemampuan seorang perempuan yang berusia diatas 30 tahun untuk hamil akan menurun dengan cepat.
Beberapa masalah kesehatan yang meningkatkan resiko terjadinya kemandulan antara lain :
1. Haid yang tidak teratur atau tidak muncul sama sekali.
2. Nyeri haid yang diluar kebiasaan.
3. Endometriosis.
4. Penyakit radang panggul.
5. Keguguran lebih dari sekali.
Tidak peduli berapapun usia perempuan, bila salah satu dari kelima hal diatas terjadi maka sebaiknya perempuan segera ke bidan atau dokter sebelum anda memutuskan untuk hamil. Bidan atau Dokter akan membantu perempuanmenyiapkan fisik yang optimal bagi kehamilan perempuan.
Bagaimana seorang bidan atau dokter mencari tahu tentang kemandulan?
Terkadang seorang bidan atau dokter baru mengetahui bahwa sepasang suami istri mengalami kemandulan setelah melakukan tes kesuburan yang lengkap. Tes ini seperti biasa dimulai dengan pemeriksan fisik yang kemudian dilanjutkan dengan menanyakan riwayat kesehatan terdahulu. Jika ternyata terdapat ditemukan masalah yang bisa diselesaikan dengan tes kesuburan maka tes akan dilakukan namun bila tidak maka akan disarankan untuk berkonsultasi dengan bidan atau dokter terkait.
Menemukan penyebab kemandulan sering merupakan proses yang panjang, komplek dan sangat emosional. Bahkan ada beberapa kasus yang memerlukan waktu berbulan bulan untuk sekedar menyelesaikan semua pemeriksaan dan tes kesuburan. Jadi jangan heran jika biaya yang diperlukan sangatlah mahal. Kesemuanya tentu dapat membuat beberapa pasangan mandul putus asa dalam melanjutkan tes sampai dengan selesai.
Pada perempuan:
1. Melakukan tes untuk mengetahui apakah telah terjadi ovulasi tiap bulan. Ada beberapa cara untuk melakukan ini, diantaranya, pasien disuruh mencatat terjadinya ovulasi di rumah dengan cara mengukur suhu tubuh di pagi hari dalam beberapa bulan. Pasien juga dapat mencatat kondisi dan gambaran lendir servik dalam beberapa bulan serta mencatat gambaran siklus menstruasi yang terjadi. Semua catatan tersebut akan dianalisa oleh dokter sehingga diketahui adanya masalah pada ovulasi.
2. Dokter juga dapat melakukan tes darah dan USG ovarium untuk mengetahui terjadinya ovulasi pada seorang perempuan. Jika ternyata ovulasi berlangsung dengan normal maka diperlukan tes lanjutan.
Beberapa tes kesuburan lanjutan pada perempuan antara lain :
1. Histerosalpingografi (HSG).
Pada tes ini dokter akan menggunakan rontgen untuk melihat bentuk fisik dari saluran tuba dan rahim. Tes dimulai dengan memasukan cairan khusus ke rahim melalui vagina. Cairan ini harus tampak pada foto rontgen. Dokter akan melihat apakah cairan ini bergerak normal dari dalam rahim menuju saluran tuba. Jika terdapat sumbatan maka pergerakan cairan akan terhenti pada sumbatan tersebut. Sumbatan inilah yang akan menghalangi pergerakan sel telur di dalam saluran tuba menuju rahim. Sumbatan juga menghalangi sperma yang akan membuahi sel telur.
2. Laparoskopi.
Pada pemeriksaan ini, dokter akan menggunakan alat yang disebut laparoskop guna melihat keadaan bagian dalam rongga perut. Dokter akan membuat irisan kecil pada kulit perut bagian bawah lalu memasukan alat laparoskop. Dengan menggunakan laparoskop, dokter dapat melihat kondisi ovarium, saluran tuba dan rahim apakah terjadi masalah fisik yang disebabkan oleh suatu penyakit. Dokter juga dapat menemukan terjadinya endometriosis dengan alat ini.
Cara mengobati kemandulan
Kemandulan dapat diobati dengan obat, pembedahan dan inseminasi serta bayi tabung. Pada beberapa keadaan semua cara tersebut akan digabung. Sepertiga dari pasangan mandul akan dapat memiliki anak setelah diobati dengan baik dan tepat. Sebagian besar kasus kemandulan ditangani dengan obat-obatan dan pembedahan.
Seorang bidan atau dokter akan melakukan tindakan berdasarkan pada :
1) Hasil tes kesuburan.
2) Umur dari pasangan mandul.
3) Kondisi kesehatan pasangan secara umum.
4) Keinginan pasien.
Bidan atau Dokter juga dapat melakukan pembedahan untuk mengatasi penyebab kemandulan pada perempuan. Masalah pada ovarium, saluran tuba dan rahim terkadang dapat diatasi dengan cara:
Inseminasi intra uterine saat ini sudah banyak dipakai oleh para bidan atau dokter dalam menangani pasien dengan kemandulan. Caranya adalah dengan menyuntikan sel sperma pilihan ke dalam rahim. Sebelum dilakukan tindakan sang perempuan terlebih dahulu diberikan obat perangsang ovulasi.
1. Inseminasi dilakukan jika : masalah kemandulan pada laki laki ringan.
2. Perempuan yang bermasalah dengan lendir serviks yang menyebabkan mandul.
3. Kemandulan yang tidak ditemukan penyebabnya
Diagnosa
Dilakukan pemeriksaan fisik dan pengumpulan riwayat kesehatan dari suami dan istri. Pemeriksaan yang biasa dilakukan adalah:
1. Analisa semen untuk menilai volume dan kekentalan semen serta menilai jumlah, pergerakan, kecepatan pergerakan dan bentuk sperma. 2-3 hari sebelum menjalani pemeriksaan ini, suami tidak boleh melakukan ejakulasi.
2. Pengukuran suhu tubuh basal. Setiap pagi, sebelum beranjak dari tempat tidur, dilakukan pengukuran suhu tubuh perempuan, jika terjadi peningkatan sebesar 0,5-1o Celsius berarti sedang terjadi ovulasi.
3. Memperhatikan perubahan pada lendir servikal. Pada fase ovulatoir, lendir menjadi basah, elastis dan licin.
4. Postcoital test (PCT). PCT dilakukan untuk menilai interaksi antara sperma dan lendir servikal dengan cara menganalisa lendir servikal yang dikumpulkan dalam waktu 2-8 jam setelah melakukan hubungan seksual. Tes ini dilakukan pada pertengahan siklus menstruasi yaitu pada saat estradiol mencapai kadar tertinggi dan pada saat terjadi ovulasi. Dalam keadaan normal, lendir servikal adalah jernih dan bisa diregangkan sepanjang 7,6-10 cm tanpa terputus. Bila dilihat dengan mikroskop, lendir tampak seperti pohon pakis.
5. Kadar progesteron serum.
6. Biopsi endometrium
7. Kadar LH (luteinizing hormon) untuk memperkirakan saat ovulasi dan membantu menentukan waktu untuk melakukan hubungan seksual.
8. Progestin challenge
9. Kadar hormon pada suami dan istri.
10. Histerosalpingografi (HSG) untuk menilai sistem transport dari serviks melalui rahim sampai ke tuba falopii.
11. Histeroskopi.
12. Laparoskopi untuk melihat rongga panggul.
13. Pemeriksaan panggul (pada wanita) untuk menentukan adanya kista atau tidak.


Pengobatan
Pengobatan tergantung dari penyebabnyabisa diberikan untuk mencoba menambah pembentukan sperma pada laki-laki. Tetapi Clomifene tampaknya tidak dapat meningkatkan kemampuan gerak sperma maupun mengurangi jumlah sperma yang abnormal dan belum terbukti mampu menambah kesuburan. Pada laki-laki yang hanya memiliki sedikit sperma yang normal, bisa dilakukan inseminasi buatan, baik melalui prosedur pembuahan in vitro maupun GIFT (gamete intrafallopian tube transfer). Pada azospermia, bisa dipertimbangkan pembuahan dengan sperma dari donor.
Bagi perempuan yang tidak mengalami ovulasi dalam waktu lama (anovulasi kronis) bisa diberikan Clomifene. Pada awalnya menstruasi dirangsang dengan obat lain, yaitu medroksiprogesteron acetat. Kemudian diberikan Clomifene selama 5 hari. Biasanya ovulasi akan terjadi 5-10 hari (rata-rata 7 hari) setelah pemberian Clomifene dihentikan dan 14-16 hari setelah ovulasi akan terjadi menstruasi. Jika setelah pemberian Clomifene tidak terjadi menstruasi, maka dilakukan tes kehamilan. Jika hasilnya negatif, siklus pengobatan diulangi dengan menambah dosis Clomifene sampai terjadi ovulasi atau sampai tercapai dosis maksimum.Jika telah ditentukan dosis Clomifene yang bisa merangsang terjadinya ovulasi, maka dosis ini diberikan minimal selama 6 siklus pengobatan lagi. Kebanyakan wanita akan bisa hamil pada siklus keenam, dimana terjadi ovulasi.
Sekitar 75-80% perempuan yang mendapatkan Clomifene akan mengalami ovulasi, tetapi hanya 40-50% yang berhasil hamil. Sekitar 5% kehamilan adalah kehamilan ganda (terutama kembar 2). Efek samping dari klomifen adalah hot flashes, pembengkakan perut, nyeri tekan pada payudara, mual, gangguan penglihatan dan sakit kepala.
Sekitar 5% dari wanita yang diobati dengan Clomifene mengalami sindroma hiperstimulasi ovarium, dimana ovarium menjadi sangat besar dan sejumlah besar cairan berpindah dari aliran darah ke rongga perut. Untuk mencegah terjadinya sindroma ini, maka diberikan dosis Clomifene terendah yang masih efektif.

Jika pemberian Clomifene tidak berhasil merangsang ovulasi, maka dicoba diberikan terapi hormonal dengan human menopausal gonadotropin (HMG). Hormon ini diekstrak dari air kemih wanita pasca menopause. HMG memerlukan biaya besar dan memiliki efek samping yang berat, karena itu pemakaiannya dibatasi hanya jika penyebab kemandulan sudah pasti merupakan kelainan ovulasi. HMG disuntikkan ke dalam otot dan dosisnya disesuaikan dengan respon penderita terhadap hormon tersebut. HMG berfungsi merangsang pematangan folikel di ovarium. Untuk memantau pematangan ini, dilakukan pengukuran kadar hormon estradiol dan pemeriksaan USG panggul. Setelah folikel matang diberikan suntikan hormon lain, yaitu human chorionic gonadotropins (HCG) untuk merangsang ovulasi. Lebih dari 95% perempuan yang diberi hormon ini mengalami ovulasi, tetapi kehamilan hanya terjadi pada 50-75% penderita. 10-30% kehamilan adalah kehamilan ganda (terutama kembar 2). Efek samping dari HMG adalah sindroma hiperstimulasi ovarium, yang terjadi pada 10-20% penderita. Kemandulan akibat tidak dilepaskannya hormon GnRH oleh hipotalamus bisa diatasi dengan memberikan GnRH buatan untuk merangsang ovulasi.
Jika penyebabnya adalah kelainan pada lendir servikal, maka bisa dilakukan inseminasi intrauterin, yaitu memasukkan semen langsung ke dalam rahim sehingga tidak perlu melewati lendir. Atau diberikan obat untuk mengencerkan lendir (misalnya guaifenesin).

Teknik Pembuahan
Setelah semua pengobatan lain gagal menghasilkan kehamilan, maka lebih banyak pasangan mandul yang beralih ke fertilisasi in vitro (bayi tabung). Prosedur ini terdiri dari perangsangan ovarium, pemulihan pelepasan sel telur, pembuahan sel telur, penumbuhan embrio di laboratorium kemudian penanaman embrio pada rahim perempuan.
Untuk merangsang ovarium sehingga banyak sel telur yang matang, diberikan kombinasi klomifen, HMG dan agonis GnRH (obat yang merangsang pelepasan gonadotropin oleh kelenjar hipofisa).

Dengan panduan USG, dimasukkan sebuah jarum melalui vagina atau perut ke dalam ovarium dan diambil beberapa sel telur dari folikelnya. Di laboratorium, sel telur ditempatkan di dalam cawan pembiakan dan dibuahi oleh sperma pilihan (sperma yang paling aktif). Setelah sekitar 40 jam, 3-4 embrio dipindahkan dari cawan biakan ke dalam rahim itu melalui vagina. Embrio lainnya bisa dibekukan dalam larutan nitrogen untuk cadangan bila tidak terjadi kehamilan. Setiap kali sel telur yang telah dibuahi dimasukkan ke dalam rahim, peluang berkembangnya seorang bayi cukup bulan hanya sekitar 18-25%.
Jika penyebab kemandulan pada perempuan tidak diketahui atau jika penyebabnya adalah endometriosis tetapi fungsi tuba falopiinya normal, maka dilakukan GIFT (gammete intrafallopian tube transfer). Sel telur dan sperma pilihan diperoleh melalui prosedur yang sama dengan pada fertilisasi in vitro, tetapi sel telur tidak dibuahi di laboratorium. Sel telur dan sperma dimasukkan ke dalam ujung tuba falopii melalui dinding perut (pada proses laparoskopi) atau melalui vagina (dipandu oleh USG), sehingga pembuahan terjadi di dalam tuba falopi. Angka keberhasilan pada GIFT adalah sekitar 20-30%. Variasi dari fertilisasi in vitro dan GIFT adalah pemindahan embrio yang lebih matang (zygote intrafallopian tube transfer), pemakaian sel telur dari donor dan pemindahan embrio yang telah dibekukan ke dalam rahim perempuan lain.

Prognosis
Sekitar 85-90% kasus, kemungkinan penyebabnya bisa diketahui. Pengobatan yang tepat (tidak termasuk teknik modern seperti fertilisasi in vitro) memungkinkan terjadinya kehamilan pada 50-60% pasangan yang sebelumnya didiagnosis mengalami kemandulan. Tanpa pengobatan, 15-20% kasus pada akhirnya akan mengalami kehamilan.

Pencegahan
Kemandulan seringkali disebabkan oleh penyakit menular seksual, karena itu dianjurkan untuk menjalani perilaku seksual yang aman guna meminimalkan resiko kemandulan di masa yang akan datang.
Penyakit menular seksual yang paling sering menyebabkan kemandulan adalah gonore dan klamidia. Kedua penyakit ini pada awalnya mungkin tidak menunjukkan gejala dan gejala baru timbul setelah terjadinya penyakit peradangan panggul atau salpingitis. Peradangan menyebabkan pembentukan jaringan parut pada tuba falopi lalu terjadi penurunan kesuburan, kemandulan absolut atau kehamilan di luar kandungan.
Imunisasi gondongan telah terbukti mampu mencegah gondongan dan komplikasinya pada pria (orkitis). Kemandulan akibat gondongan bisa dicegah dengan menjalani imunisasi gondongan. Beberapa jenis alat kontrasepsi memiliki resiko kemandulan yang lebih tinggi (misalnya IUD). IUD tidak dianjurkan untuk dipakai pada perempuan yang belum pernah memiliki anak

E. CARA PEMERIKSAAN INFERTILITAS
Untuk mengetahui kelainan-kelainan yang mungkin menjadi sebab kemandulan pada seorang wanita, dilakukan pemeriksaan umum dan pemeriksaan khusus.
Kemandulan disebabkan gangguan ovulasi, disebabkan oleh ;
a. Faktor-faktor, susunan syaraf pusat, seperti tomor-tumor, dysfungsi, hypothalamus, dysfungsi hypofise.
b. Factor intermediate ; gizi, penyakit metabolic.
c. Faktor ovarial ; tomor-tumor, dysfungsi, turner syndrome, menopause yang terlalu cepat.

Terjadinya ovulasi dapaat diketahui dengan berbagai pemeriksaan ;

a. Pencatatan suhu basal
Pengaruh progesteron pada suhu basal seorang wanita, dapat dilihat dengan mengukur temperature pada pagi hari, sebelum bangun dari tempat tidur atau makan. Pencatatan suhu basal selama 3 bulan berturut-turut, sudah cukup untuk menilai ada tidaknya ovulasi.
b. Dengan pemeriksaan vaginal smear
ruh Sel epitel vagina mengalami perubahan yang khas selama siklus haid, karena pengaruh estrogen dan progesterone. Oleh karena itu penderita diperiksa tiap hari, maka secara klinis kurang praktis. Di samping itu untuk penilaian sitologisnya diperlukan ahli yang berpengalaman.
c. Pemeriksaan lender
Perubahan yang terjadi dari sifat-sifat lender servik selama siklus dipengaruhi oleh hormone estrogen dan progesterone. Pada pertengahan siklus lendir cervik mempunyai sifat yang jernih dan encer. Bila dikeringkan dan dilihat dibawah mikroskop tampak gambaran daun pakis. Bila siklus terjadi ovulasi, maka ditemukan gambaran tersebut di atas pada pertengahan siklus, sedangkan pada fase premenstruasi maka spinnbarkeit dan gambaran fern hilang.
d. Pemeriksaan endometrium
Biopsy endometrium dengan curratage pada fase prementruil akan memberikan gambaran histologyis khas dari endometrium dalam stadium sekresi. Pemeriksaan endometrium ini bukan mengetahui adanya ovulasi, tapi juga untuk melihat pengaruh progesterone.
e. Pengukuran hormone
Penukuran hormone yang dihasilkan corpus luteum sangat berguna. Cara terbaik untuk memeriksa progesterone darah ialah dengan jalan memeriksa pregnandiol dalam urine selama fase preovulasi. Zat ini baru ditemukan 1 atau 2 hari setelah ovulasi dan kadar yang tertinggi ditemukan satu minggu sebelum haid sebanyak 5-8 minggu per 24 jam.












BAB III
KASUS

Senin, 09/11/2009 12:02 WIB

Kebanyakan Fitness Bisa Mengurangi Kesuburan Wanita
Irna Gustia - detikHealth


(Foto: cltv.com)
Oslo, Perempuan yang keranjingan berlatih kebugaran di tempat fitness berhati-hatilah. Sebuah penelitian menunjukkan terlalu banyak waktu di tempat kebugaran dapat mengurangi peluang wanita memiliki anak.

Peneliti menemukan bahwa latihan sehari-hari yang dilakukan di tempat kebugaran memicu tingkat kelelahan yang tinggi yang membuat masalah gangguan kesuburan meningkat tiga kali lebih banyak.

Pakar kesehatan sepakat latihan fisik memiliki manfaat kesehatan. Namun latihan yang terlalu banyak justru menguras energi dan bisa mengganggu rencana kehamilan yang sukses. Penemuan tersebut dilakukan oleh Norwegian University of Science and Technology terhadap 3.000 perempuan.

Dalam survei itu, para wanita ditanyai tentang frekuensi, durasi dan intensitas dari latihan kebugaran mereka antara tahun 1984 dan 1986. Dalam 10 tahun kemudian peneliti menanyakan lagi masalah kehamilan mereka.

Ketua tim peneliti Sigridur Lara Gudmundsdottir mengatakan, ada dua kelompok wanita yang mengalami peningkatan risiko infertilitas yakni mereka yang melakukan hampir setiap hari atau mereka yang latihan sampai benar-benar kelelahan.

Bahkan dengan mengabaikan faktor umur, berat badan, status perkawinan atau hobi merokok, peneliti menemukan perempuan yang berlatih keras itu punya risiko gangguan kesuburan hingga 3 kali lipat.

Perempuan yang lebih muda lebih rentan terhadap risiko ini. Sementara perempuan usia di bawah 30-an tahun hampir seperempatnya tidak bisa hamil selama tahun pertama mereka berusaha, dibandingkan dengan rata-rata kehamilan nasional sekitar tujuh persen.

Namun dampak negatif dari rutinitas fitness ini tidak menjadi permanen. "Karena mayoritas perempuan yang disurvei pada akhirnya bisa memiliki anak juga," kata Gudmundsdottir seperti dilansir Telegraph, Senin (9/11/2009).

"Perempuan yang disurvei pertengahan tahun 1980-an itu akhirnya memiliki anak-anak di tahun 1990-an," lanjutnya.

Tidak diketahui apakah perempuan yang tadinya sulit mendapat anak itu mengubah aktivitasnya atau melakukan perbaikan hormon.

Gudmundsdottir menyarankan wanita yang menginginkan bayi harus tetap menjaga kebugarannya tetapi jangan melakukan latihan yang begitu esktrim.

"Bagaimana pun kami percaya aktivitas fisik yang sangat tinggi atau sangat rendah memiliki efek negatif pada kesuburan, sementara kegiatan yang takarannya moderat lebih banyak menguntungkan," katanya.
http://health.detik.com/read/2009/11/09/120211/1237990/766/kebanyakan-fitness-bisa-mengurangi-kesuburan-wanita


Thursday, 28 February 2008
Kegemukan pada wanita dapat pengaruhi kehamilan
ARTIKA (33) sudah tujuh tahun menikah belum juga dikaruniai anak. Berbagai upaya sudah dilakukan. Termasuk, meminta bantuan paranormal yang mengaku bisa menjawab masalah yang dialaminya. Tapi, tetap saja tidak membuahkan hasil. Padahal, pada saat melakukan tes kesuburan, dirinya dan sang suami dinyatakan tidak ada masalah.
Hingga suatu hari, Artika membaca sebuah artikel tentang hubungan kegemukan terhadap kehamilan. Dirinya pun mulai mereka-reka, kebenaran artikel tersebut. Pasalnya, dia sendiri memiliki berat tubuh di atas rata-rata. Benarkah kegemukan memang bisa mempengaruhi fertilitas?

Ahli infertilitas dan reproduksi berbantu, dr Fadjar Siswanto SpOG (K) Fer, mengungkapkan, obesitas pada wanita berisiko terhadap infertilitas. Hal tersebut mengingat kegemukan pada wanita dapat mempengaruhi gangguan fungsi indung telur, indung telur tidak berovulasi, serta menurunnya hormon steroid ovarium yang membuat folikel tidak berkembang.

Gangguan hormon reproduksi, imbuh dia, sering terjadi pada wanita yang gemuk kelaki-lakian (obesitas android) atau memiliki bentuk tubuh seperti buah apel. Yakni, pantat trepes dan perut buncit seperti pria (bossy). Ciri khas lain, tingginya hormon laki-laki yang ditandai munculnya jerawat, bulu abnormal, kumis, suara parau, dan muncul jakun. Infertilitas dapat ditandai pula dengan pola haid yang panjang, antara dua sampai enam bulan.

Gangguan hormon semacam ini dapat diatasi dengan pemberian hormon khusus, di mana indung telur yang tidak mau berbuah dirangsang agar bisa berbuah. Tentunya, wanita tersebut juga harus menjalani program penurunan berat badan. Jika tidak berhasil, bisa diupayakan dengan obat untuk pembuahan maupun pembuahan buatan, seperti bayi tabung. Dengan catatan, suami tidak mengalami gangguan kesuburan.

’’Pada gemuk keibu-ibuan (obesitas gynecoid) atau bentuk tubuh seperti buah pear, secara fisik memiliki pantat, pinggul, dan paha yang besar, tidak berpengaruh terhadap tingkat kesuburan,” beber dokter yang juga praktik di RS Telogorejo Semarang.

Kurus
Diakui, gangguan kesuburan tidak hanya menimpa wanita gemuk, tapi juga wanita bertubuh kurus. Kendati begitu, penanganan kesulitan hamil pada wanita kurus jauh lebih mudah, selama hasil pemeriksaan medis menyatakan wanita tersebut masih memungkinkan untuk hamil.

’’Wanita kurus dengan bulimia atau kebiasaan memuntahkan makanan, juga berisiko sulit hamil. Pasalnya, kebiasan buruk tersebut dapat mempengaruhi perubahan hormon dalam tubuh yang berdampak pada infertilitas,” kata dr Fadjar.

Yang patut digarisbawahi, jika mengalami gangguan kesuburan, harus dicari penyebab secara tepat. Sehingga, penanganannya pun jelas. Jangan sampai terburu-buru mencari ’’orang pintar” untuk mengatasi infertilitas. Misalnya saja infertilitas itu karena saluran yang buntu, tentu tidak bisa diatasi oleh ’’orang pintar”, melainkan harus menjalani terapi medis secara benar. Ully Manik—Ks
http://www.wawasandigital.com/index.php?option=com_content&task=view&id=19511&Itemid=32
BAB III
PEMBAHASAN

1. Kebanyakan Fitness Bisa Mengurangi Kesuburan Wanita
Kata infertilitas memang jarang kita dengar, apalagi bagi masyarakat pada umumnya. Namun bila kita menyebut “Kemandulan’’ kata yang sudah tidak asing lagi dalam kehidupan kita. Ini dapat terjadi karena banyak factor penyebab salah satunya adalah fitness,seperti yang telah dijelaskan pada kasus pertama. Layakya sistem tubuh lainnya, sistem reproduksi akan mengalami penuaan seiring dengan bertambahnya usia. Hingga saat ini, masa yang terbaik bagi seorang perempuan hamil dan melahirkan adalah saat berusia 20 s.d.35 tahun. Disini kami membahas, infertilitas karena adanya kegiatan fisik yang berlebihan yang khusus terjadi pada perempuan.
Dari segi fisik
Dilihat dari segi fisik perempuan yang infertile tidak ada bedanya dengan perempuan yang normal. Karena tidak ada tanda-tanda secara fisik yang menunjukkan bahwa perempaun itu infertile. Namun bila di lakukan suatu pemeriksaan tertentu baru dapat dilihat perempuan tersebut infertil atau tidak.
Dari segi psikologi
Dilihat dari segi psikologinya seorang perempuan yang infertil akan mengalami tekanan apalagi yang sudah menikah lebih dari 1 tahun, di saat dia menikah pasti mempunyai anak lah yang di harapkan dila seorang perempuan yang melum mempunyai seoarng anak merasa bahwa dirinya belum menjadi wanita seutuhnya dan hal ini akan sangat mempengaruhi keadaan psikolognya karena dia akan merasa mendapat tekanan ketiak melihat temannya yang seumuran dengannya sudah mempunyai anak.
Dari segi kesehatan reproduksi
Dari segi reproduksi dapat kita bahas terjadinya infertil itu akibat adnya permasalahan pada kesuburan alat reproduksinya hal ini dapat di sebabkan dari beerapa factor baik factor eksternal maupun internal.seperti kahsus diatas inferti yang di sebabkan karena faktor eksternal yaitu disebabkan karena terlalu sering melakukan fitnes. Olah raga memang sangat di anjurkan untuk kesehatan bahkan ibu hamil pun di anjurkan untuk olah raga akan tetapi oalh raga yang berlebihan juaga tidak baik karena oalhraga yang berlebihan kan membuat capek dan menguras banyak tenaga bakan malah menyehatkan tapi malah merugikan, dan karena bnyaknya tenaga yang di keluarkan ini dapat menjadi faktor utama infertil pada perempuan. untuk dapat mendapatkan anak kesehatan suami dan istri sangat berpengaruh besar jadi suami dan istri harus saling menjaga kesehatannya.
Dari segi agama
Fitness yang menjadi faktor terjadinya infertil adalah yang dilakukan secara berlebihan. Perlu diingat lagi dalam firman Allah QS.Al-A’raf : 31 telah disebutkan bahwa Allah tidak menyukai perbuatan yang berlebih-lebihan,sehingga harus kita ingat dalam melakukan sesuatu alangkah baiknya dalam batas wajar. Selain itu kita dapat mengkaji bahwa dalam sunnah rasul menyebutkan bahwa “Maka menikahkah kaumku untuk mempertahankan keturunan” akan tetapi ada kalanya meskipun kita telah berupaya semaksimal mungkin dan tetap tidak mendapatkan hasil yang diidam-idamkan, kita harus belajar menerima kenyataan tersebut dengan lapang dada sebagai kehendak Yang maha esa .
Dari segi lingkungan
Seorang perempuan yang infertil akan mengalami suatu keadaan yang berat dalam lingkungannya. Apabila dalam lingkungannya banyak anak-anak kecil yang lucu dia akan meras sangat kesepian dan keinginan nya untuk mempunyai anak semakin kuat dan saat-saat seperti adalah suatu keadaan yang sangat berat.
Peran bidan
Sebagai bidan aisyiyah harus dapat melakuakn konseling kepada suami dan istri, menjelaskan apa yang menjadi penyebab infertil, apa akibat dari infertil dan cara mengatasi infertil. Memberi motivasi kepada ibu bahwa ibu tetap bisa mempunyai anak namun memang dalam waktu yang lama.memberikan konseling pada suami supaya suami juga dapt memberikan motivasi pada ibu.



2. Kegemukan pada wanita dapat pengaruhi kehamilan
Dari kasus kedua ini mungkin para penderita obesitas sudah kebingungan terutama bagi obes perempuan. Infertilitas dipengaruhi oleh beberapa faktor salah satunya adalah obesitas,hal ini dikarenakan lemak yang berlebih dalam tubuh menyebabkan peradangan pada cairan yang mengelilingi indung telur,sehingga aktivitas indung telur terganggu. Kasus ini dapat ditinjau dari beberapa aspek,antara lain :
Aspek fisik
Dari segi fisik dapat dilihat bahwa obesitas adalah suatu penumpukan lemak yang sangat mengganggu aktivitas karena badan yang obesitas akan membatasi kegiatan-kegiatan yang dilakukan selain itu obesitas jaga sangat berpengruh pada infertilisasi.
Aspek kesehatan reproduksi
Dari segi reproduksi dapat kita lihat bahwa obesitas pada perempuan sangat berpengruh pada kesuburan alat reproduksi karena akibat dari penumpikan lamak yang berlebih mempengaruhi gangguan fungsi indung telur, indung telur tidak berovulasi, serta menurunnya hormon steroid ovarium yang membuat folikel tidak berkembang hal ini yang menyebabkan infertil

Aspek agama
Agama sudah menekankan dalam QS. Al-A’raf (7) : 31 yang menerangkan ketidaksukaan Allah terhadap sesuatu yang berlebihan,sehingga sebagai seorang muslim tentunya kita harus pandai-pandai memanajemen diri dalam melakukan berbagi hal,salah satunya makan. Makan merupakan sumber nutrisi namun jika berlebihan akan menjadi sumber penyakit.
Aspek psikologi
Dari segi psikologi bapat kita bahas bahwa biasanya oarng yang mengalami obes akan merasa nider bila berada dalam lingkungannya apalagi obesitas adalah penybab dari infertil, perempuan yang mengalami hal inipasti akan sangat tertekan psikologinya bukan hanya minder dengan obesitasnya tapi juga merasa tidak bisa menjadi wanita seutuhnya.
Peran bidan
Sikap kita sebagai seorang bidan aisyiyah kiat dapat memberikan KIE kepada perempaun bahwa obesitas adalah salah satu faktor infertil dan ada beberapa penyakit yang dapat mneyerang kita akibat obesitas dan terus memberi bukungan kepad klien untuk tidak putus asa dan tetap berusaha..





















BAB IV
PENUTUP

I. KESIMPULAN
Ketidaksuburan dalam istilah medis disebut infertile adalah suatu di mana pasangan suami-istri belum mampu memiliki anak walaupun telah melakukan hubungan seksual sebanyak 2-3 kali seminggu dalam kurun waktu 1 tahun dengan tanpa menggunakan alat kontrasepsi dalam bentuk apapun. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi infertil pada perempuan,diantaranya : masalah vagina,masalah serviks,masalah uterus,masalah tuba,masalah ovarium dan masalah peritoneum. Selain faktor-faktor tersebut terdapat beberapa faktor lain yang dapat menyebabkan infertilitas,yaitu fitnes dan obesitas. Dalan hal ini yang dimaksud dengan fitness dapat menggangu infertil adalah fitness yang berlebihan. Sedangkan obesitas dapat menyebabkan infertilitas karena obesitas dapat menggangu kerja indung telur,hal ini disebabkan karena cairan disekitar indung telur mengalami peradangan disebabkan penumpukan lemak. Banyak cara yang dapat dilakukan untuk mengatasi infertilitas,salah satunya adalah dengan cara tes kesuburan. Infertilitas bisa terjadi pada perempuan ataupun laki-laki,jadi ketika sepasang suami istri yang tidak dikaruniai anak selama kurun waktu 1 tahun perlu mengevaluasi diri,tidak saling menyalahkan satu sama lain.

II. SARAN
1. Bagi pasangan yang mengalami infertil dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut
2. Bidan dianjurkan untuk lebih peka dalam mengatasi hal ini pada perempuan
3. Bidan harus bisa menekankan betapa pentingnya menjaga kesehatan tubuh untuk menghindari terjadinya infertil


DAFTAR PUSTAKA

Maryati Dwi.Septikasari Majestika.2009.Buku Ajar Kesehatan Reproduksi.Nuha Medika : Yogyakarta
Buku Tehnik Keluarga Berencana.Elstar Offset : Bandung.1980
Halim Danny,dkk.2008.Memahami Infertilitas.Refika Aditama : Bandung
http://www.wawasandigital.com/index.php?option=com_content&task=view&id=19511&Itemid=32
http://www.klikdokter.com/article/detail/150158
http://health.detik.com/read/2009/11/09/120211/1237990/766/kebanyakan-fitness-bisa-mengurangi-kesuburan-wanita
http://www.wawasandigital.com/index.php?option=com_content&task=view&id=19511&Itemid=32