kuesioner komunitas untuk lansia

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES ‘AISYIYAH YOGYAKARTA

PRAKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS

FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

RT/RW            :................       Nama Pewawancara     :.................

Pedukuhan       :Wonopeti       Tanggal                        :.................

Desa/Kelurahan            :Galur

Kecamatan                   : Galur

Kab./Kota                    : Kulon Progo

STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

1.      Struktur Keluarga

a.       Nama Kepala Keluarga            :

b.      Umur                                        :

c.       Jenis Kelamin                           :

Nama	L/P	Usia (th)	Agama	Hub. Keluarga	Pekerjaan	Imunisasi
						BCG	HB 123	DPT 123	POLIO 1234	CAM- PAK

d.      Agama                                     :

e.       Pendidikan                               :

f.        Pekerjaan                                 :

g.       Alamat                                     :

h.       Suku/Bangsa                            :

i.         Golongan Darah                       :

Keterangan: imunisasi diisi bila ada anggota keluarga yang masih berusia dibawah satu tahun (bayi)

DATA INTI KOMUNITAS

A.     Vital statistik

1)      Berapa jumlah angka kelahiran bayi perempuan tahun 2011-2012?

2)      Berapa jumlah angka kelahiran bayi laki-laki pada tahun 2011-202?

3)      Berapa jumlah angka kematian pada tahun 2011-2012?

4)      Berapa jumlah angka perceraian pada tahun 2011-2012?

5)      Berapa jumlah angka pernikahan selama setahun 2011-2012?

B.      Nilai dan kepercayaan

1)      Apakah ada tradisi khusus yang dilakukan di dusun Wonopeti?

2)      Apakah ada mitos yang diyakini masyarakat di dusun Wonopeti?

3)      Apakah ada mitos tentang kesehatan yang diyakini masyarakat di dusun Wonopeti?

4)      Bagaimana persepsi keluarga terhadap kesehatan?

C.     Sejarah terbentuknya komunitas

1)      Bagaimana asal-usul dusun Wonopeti?

2)      Mana saja batas-batas dusun Wonopeti?

3)      Siapa tokoh pendiri dusun Wonopeti?

D.    Presepsi masyarakat

1)      Bagaimana keamanan di dusun Wonopeti?

2)      Bagaimana kerukunan antar warga di dusun Wonopeti?

3)      Bagaimana kenyamanan masyarakat yang tinggal di desa wonopeti?

8        SUB SISTEM KOMUNITAS

A.     Lingkungan fisik

a.      Perumahan

1.      Jenis bangunan rumah?

a.                  Permanen         b. Non permanen          c. Semi permanen

2.      Luas bangunan rumah?

3.      Lantai rumah?

a.       Tanah                     b. ubin              c. keramik        d. lain-lain, sebutkan…..

4.      Apakah rumah anda terdapat ventilasi dan jendela?

a.       Ya                    b. tidak

5.      Jika ya, apakah jendela dibuka setiap hari?

a.       Ya                    b. tidak

b.      Pembuangan Air Limbah

1)      Dimana tempat pembuanganlimbah masyarakat di dusunWonopeti?

a.Selokan                                c. Laut                                     

b.      Sembarang tempat              d. Bak penampung

2)      Bagaimana kondisi saluran pembuangan limbah masyarakat di dusun Wonopeti?

a. Tertutup lancar                     c. Tertutup tergenang

b.      Terbuka lancar                     d. Terbuka tergenang

c.       Pembuangan sampah

1)      Bagaimana cara pembuangan sampah?

a. Di tempat pembuangan sampah pribadi

b.Di tempat pembuangan sampah umum

c. Di sembarang tempat

2)      Kondisi tempat pembuangan sampah

a.       Terpelihara             c. bau dan berlalat

b.      Tertutup                             d. terbuka                     e. lain-lain, sebutkan…..

3)      Cara pengelolaan sampah

a.  Di bakar                               c. Di timbun

b. Di biarkan saja                     d. lain-lain, sebutkan………

d.      Sumber air

1)      Sumber air yang digunakan keluarga?

a.       Sumur                            c. PDAM

b.      Air laut                           d. lain-lain, sebutkan………

2)      Kualitas sumber air

a.       Berasa                           c. berbau

b.      Berwarna                       d. tidak berwarna, berbau, berasa

3)      Jarak sumber air dengan limbah

a.       < 5 meter                       c. > 10 meter

b.      5-10 meter

4)   Jenis Tempat penampungan air

a.       Tandon                          c. ember          

b.      Bak mandi                     d. lain-lain, sebutkan……….

5)      Keadaan tempat penampungan air

a.       Tertutup             b. terbuka

6)      Pengurasan bak mandi

a.       < seminggu                     c. tidak pernah dikuras

b.      > seminggu

e.Kepemilikan kandang ternak

1)      Pemilikan kandang hewan pemeliharaan

a.       Ya                                      b. tidak

2)      Jika ya, dimanakah letak kandang ternak

a.       Jauh dari rumah                  c. Menempel di rumah

b.  Di dalam rumah      

3)      Pengelolaan kotoran ternak

a. Ditampung                                         c. Di timbun

b.Di buang sembarang tempat               d. lain-lain, sebutkan……..\

f.        Pembuangan kotoran atau tinja

1)      Dimana keluarga melakukan buang air besar?

a. Selokan/parit                         c. Sawah/pekarangan

b.WC umum                                         d. WC pribadi

2)      Jenis WC yang dimiliki oleh warga?

a.      Jamban leher angsa                          c. WC duduk

b.      WC cemplung

B.     Pelayanan kesehatan dan sosial

1)      Adakah pelayanan kesehatan di dusunWonopeti?

a.       Jika ada, apa saja:

1.rumah sakit          2.puskesmas     3. Praktek umum

                             b. tidak ada

C. Kebijakan pemerintah

1.      Program  pemerintah yang digunakan oleh masyarakat di desa Wonopeti?

a.       Jika ada, apa saja:

1)      Askeskin          4) Jampersal

2)      Raskin              5) Jamkesmas

3)      KB                   6) imunisasi

4)      Lain-lain, sebutkan……

b.      Tidak ada

D.    Pendidikan

1.      Adakah tempat Pendidikan di desa wonopeti?

a.       Jika ada, apa saja:

1)      PAUD              4) TK

2)      SD                   5) SMP

3)      SMA

b.      Tidak ada

2.      Apakan ada tempat pendidikan Non formal di desa Wonopeti?

a.       Jika ada, apa saja:

1)      TPA     2) Pondok Pesantren

b.      Tidak ada

E.     Ekonomi

1)      Penghasilan rata-rata tiap bulan

a. < Rp 500.000           c.  Rp 500.000 – 1.000.000

b. > Rp 1.000.000

2)      Dimana masyarakat memenuhi kebutuhan pokok

a. Pasar                                    c. Swalayan

b.   Warung                                d. Lain-lain, sebutkan……….

F.      Komunikasi Dan Transportasi

1)      Darimana masyarakat mendapatkan informasi tentang kesehatan

a. Tv                                         d. Radio

b.Koran atau majalah                e. Penyuluhan di puskesmas/posyandu

c. Poster/brosur             f. Papan pengumuman Rw/desa

2)      Bagaimana cara masyarakat menginformasikan berita/kegiatan

a. Melalui telpon                        d. Bertemu langsung

b.Undangan                              e. TOA

c. Kentongan                             f. Lain-lain, sebutkan……….

3)      Sarana transportasi yang digunakan

a.  Angkutan umum, sebutkan…….       .

b.. Kendaraan sendiri, sebutkan…….

G.    Keamanan

1)      Kegiatan ronda

a. Ada

b.Tidak

2)      Seberapa sering dilakukan kegiatan ronda

a. Sering                        c. jarang

b.Tidak pernah

3)      Terdapat tindakan kejahatan

a.       Jika ada, apa saja:

1)      Pencurian                                 3) Pembunuhan

2)      Lain-lain, sebutkan……….

b.      Tidak ada

H.    Rekreasi

1)   Adakah tempat rekreasi di sekitar daerah Wonopeti?

a.       Ada, dimana

1.      Pantai                           3. Taman

2.      Pegunungan

b.      Tidak ada

2)      Dimana masyarakat pergi berekreasi?

a.       Pantai                     c. Taman

b.      Pegunungan            d. Lain-lain, sebutkan……….

3)      Bagaimana cara masyarakat Mengisi waktu luang?

a.       Nonton tv               c. Istirahat(tidur)

b.      Berkebun               d. Lain-lain, sebutkan…………

4)      Berapa kali melakukan rekreasi

a.       Sering                     b. Jarang                      c. Tidak pernah

KUESIONER LANSIA

a.       Anggota keluarga yang lansia    :           ada, usia...........tahun

                                                                        tidak ada

b.      keluhan penyakit yang diderita lansia :

                        tidak ada

                        ada, jenisnya :

                        hipertensi                      DM                                          reumatik/arthritis

asma                            TBC                                         liver

jantung                          penyakit kulit                           osteoporosis

lain-lain (sebutkan)............................................................................

c.       Tindakan yang dilakukan lansia sehubungan dengan keluhan penyakit tersebut :

Berobat ke saranapelayanan kesehatan

Berobat ke praktek tenaga kesehatan

Berobat ke dukun/sinshe

Diobati/diatasi sendiri, caranya .........................................................

Lain-lain : ............................................................................................

d.      Upaya keluarga dalam  menjaga pemenuhan kebutuhan makanan seimbang bagi lansia :

Menghidangkan makanan dengan porsi kecil dan hangat

Memberikan makanan yang mudah dicerna

Menghidangkan makanan yang bervariasi berganti-ganti

Memotivasi lansia untuk makan sayuran dalam porsi yang besar

Memberikan makanan sesuai dengan selera

Mengurangi makanan yang berupa gula murni, garam dan lemak jenuh

e.       Pola makan lansia :

Baik                 (lebih dari 5 kriteria)

Cukup              (3-4 kriteria)

Kurang             (kurang dari 3 kriteria)

f.        Lansia terbiasa melakukan aktivitas olahraga :

Tidak, alasan..........................................................................................

Ya, jenisnya............................................................................................

            Berkebun/pekerjaan rumah                   jalan-jalan

            Berenang                                              jogging/lari kecil

            Senam                                                  bersepeda

            Lain-lain : ..................................................................................

g.       Bentuk bantuan yang dibutuhkan  lansia di masyarakat :

Dana sehat                   pelayanan kesehatan                 kolompok lansia

Panti jompo                  penyuluhan kesehatan

Lain-lain : ................................................................................................

1.      Apakah ada posyandu Lansia di dusun Wonopeti?

c.       Ada                        b. tidak ada

2.      Jika ada,  Apakah  lansia rutin datang ke posyandu?

a.       Ya                          b. Tidak

3.      Bagaimana  pemenuhan  kebutuhan sehari – hari pada lansia (contoh: mandi, makan, berpakaian, dll)?

a.       Mandiri                              c. Dengan bantuan  minimal

b.      Dengan bantuan penuh

4.      Kegiatan keagamaan yang sering diikuti  lanjut usia di dusun Wonopeti?

a.       Pengajian                            c. sholat berjamaah

b.      Lainnya, sebutkan……..

5.      Sarana hiburan untuk lanjut usia dalam  keluarga?

a.       TV                                     d. Radio

b.      Tempat pariwisata              e. Lainnya, sebutkan……..

c.       Jalan-jalan

6.      Adakah gangguan/masalah emosional yang dirasakan oleh lansia?

a.       Susah tidur             c. Sering gelisah

b.      Merasa kesepian                d. Merasa banyak pikiran

c.       Merasa cemas/ khawatir

7.      Adakah riwayat jatuh pada lansia/.

a.       Pernah jatuh, …. kali

b.      Belum pernah jatuh