RSS Feed
Twitter
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
STIKES ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
PRAKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS
FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS
RT/RW :................ Nama Pewawancara :.................
Pedukuhan :Wonopeti Tanggal :.................
Desa/Kelurahan :Galur
Kecamatan : Galur
Kab./Kota : Kulon Progo
STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA
1. Struktur Keluarga
a. Nama Kepala Keluarga :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
| Nama | L/P | Usia (th) | Agama | Hub. Keluarga | Pekerjaan | Imunisasi | ||||
| BCG | HB 123 | DPT 123 | POLIO 1234 | CAM- PAK | ||||||
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
d. Agama :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :
i. Golongan Darah :
Keterangan: imunisasi diisi bila ada anggota keluarga yang masih berusia dibawah satu tahun (bayi)
DATA INTI KOMUNITAS
A. Vital statistik
1) Berapa jumlah angka kelahiran bayi perempuan tahun 2011-2012?
2) Berapa jumlah angka kelahiran bayi laki-laki pada tahun 2011-202?
3) Berapa jumlah angka kematian pada tahun 2011-2012?
4) Berapa jumlah angka perceraian pada tahun 2011-2012?
5) Berapa jumlah angka pernikahan selama setahun 2011-2012?
B. Nilai dan kepercayaan
1) Apakah ada tradisi khusus yang dilakukan di dusun Wonopeti?
2) Apakah ada mitos yang diyakini masyarakat di dusun Wonopeti?
3) Apakah ada mitos tentang kesehatan yang diyakini masyarakat di dusun Wonopeti?
4) Bagaimana persepsi keluarga terhadap kesehatan?
C. Sejarah terbentuknya komunitas
1) Bagaimana asal-usul dusun Wonopeti?
2) Mana saja batas-batas dusun Wonopeti?
3) Siapa tokoh pendiri dusun Wonopeti?
D. Presepsi masyarakat
1) Bagaimana keamanan di dusun Wonopeti?
2) Bagaimana kerukunan antar warga di dusun Wonopeti?
3) Bagaimana kenyamanan masyarakat yang tinggal di desa wonopeti?
8 SUB SISTEM KOMUNITAS
A. Lingkungan fisik
a. Perumahan
1. Jenis bangunan rumah?
a. Permanen b. Non permanen c. Semi permanen
2. Luas bangunan rumah?
3. Lantai rumah?
a. Tanah b. ubin c. keramik d. lain-lain, sebutkan…..
4. Apakah rumah anda terdapat ventilasi dan jendela?
a. Ya b. tidak
5. Jika ya, apakah jendela dibuka setiap hari?
a. Ya b. tidak
b. Pembuangan Air Limbah
1) Dimana tempat pembuanganlimbah masyarakat di dusunWonopeti?
a.Selokan c. Laut
b. Sembarang tempat d. Bak penampung
2) Bagaimana kondisi saluran pembuangan limbah masyarakat di dusun Wonopeti?
a. Tertutup lancar c. Tertutup tergenang
b. Terbuka lancar d. Terbuka tergenang
c. Pembuangan sampah
1) Bagaimana cara pembuangan sampah?
a. Di tempat pembuangan sampah pribadi
b.Di tempat pembuangan sampah umum
c. Di sembarang tempat
2) Kondisi tempat pembuangan sampah
a. Terpelihara c. bau dan berlalat
b. Tertutup d. terbuka e. lain-lain, sebutkan…..
3) Cara pengelolaan sampah
a. Di bakar c. Di timbun
b. Di biarkan saja d. lain-lain, sebutkan………
d. Sumber air
1) Sumber air yang digunakan keluarga?
a. Sumur c. PDAM
b. Air laut d. lain-lain, sebutkan………
2) Kualitas sumber air
a. Berasa c. berbau
b. Berwarna d. tidak berwarna, berbau, berasa
3) Jarak sumber air dengan limbah
a. < 5 meter c. > 10 meter
b. 5-10 meter
4) Jenis Tempat penampungan air
a. Tandon c. ember
b. Bak mandi d. lain-lain, sebutkan……….
5) Keadaan tempat penampungan air
a. Tertutup b. terbuka
6) Pengurasan bak mandi
a. < seminggu c. tidak pernah dikuras
b. > seminggu
e.Kepemilikan kandang ternak
1) Pemilikan kandang hewan pemeliharaan
a. Ya b. tidak
2) Jika ya, dimanakah letak kandang ternak
a. Jauh dari rumah c. Menempel di rumah
b. Di dalam rumah
3) Pengelolaan kotoran ternak
a. Ditampung c. Di timbun
b.Di buang sembarang tempat d. lain-lain, sebutkan……..\
f. Pembuangan kotoran atau tinja
1) Dimana keluarga melakukan buang air besar?
a. Selokan/parit c. Sawah/pekarangan
b.WC umum d. WC pribadi
2) Jenis WC yang dimiliki oleh warga?
a. Jamban leher angsa c. WC duduk
b. WC cemplung
B. Pelayanan kesehatan dan sosial
1) Adakah pelayanan kesehatan di dusunWonopeti?
a. Jika ada, apa saja:
1.rumah sakit 2.puskesmas 3. Praktek umum
b. tidak ada
C. Kebijakan pemerintah
1. Program pemerintah yang digunakan oleh masyarakat di desa Wonopeti?
a. Jika ada, apa saja:
1) Askeskin 4) Jampersal
2) Raskin 5) Jamkesmas
3) KB 6) imunisasi
4) Lain-lain, sebutkan……
b. Tidak ada
D. Pendidikan
1. Adakah tempat Pendidikan di desa wonopeti?
a. Jika ada, apa saja:
1) PAUD 4) TK
2) SD 5) SMP
3) SMA
b. Tidak ada
2. Apakan ada tempat pendidikan Non formal di desa Wonopeti?
a. Jika ada, apa saja:
1) TPA 2) Pondok Pesantren
b. Tidak ada
E. Ekonomi
1) Penghasilan rata-rata tiap bulan
a. < Rp 500.000 c. Rp 500.000 – 1.000.000
b. > Rp 1.000.000
2) Dimana masyarakat memenuhi kebutuhan pokok
a. Pasar c. Swalayan
b. Warung d. Lain-lain, sebutkan……….
F. Komunikasi Dan Transportasi
1) Darimana masyarakat mendapatkan informasi tentang kesehatan
a. Tv d. Radio
b.Koran atau majalah e. Penyuluhan di puskesmas/posyandu
c. Poster/brosur f. Papan pengumuman Rw/desa
2) Bagaimana cara masyarakat menginformasikan berita/kegiatan
a. Melalui telpon d. Bertemu langsung
b.Undangan e. TOA
c. Kentongan f. Lain-lain, sebutkan……….
3) Sarana transportasi yang digunakan
a. Angkutan umum, sebutkan……. .
b.. Kendaraan sendiri, sebutkan…….
G. Keamanan
1) Kegiatan ronda
a. Ada
b.Tidak
2) Seberapa sering dilakukan kegiatan ronda
a. Sering c. jarang
b.Tidak pernah
3) Terdapat tindakan kejahatan
a. Jika ada, apa saja:
1) Pencurian 3) Pembunuhan
2) Lain-lain, sebutkan……….
b. Tidak ada
H. Rekreasi
1) Adakah tempat rekreasi di sekitar daerah Wonopeti?
a. Ada, dimana
1. Pantai 3. Taman
2. Pegunungan
b. Tidak ada
2) Dimana masyarakat pergi berekreasi?
a. Pantai c. Taman
b. Pegunungan d. Lain-lain, sebutkan……….
3) Bagaimana cara masyarakat Mengisi waktu luang?
a. Nonton tv c. Istirahat(tidur)
b. Berkebun d. Lain-lain, sebutkan…………
4) Berapa kali melakukan rekreasi
a. Sering b. Jarang c. Tidak pernah
KUESIONER LANSIA
a. 
Anggota keluarga yang lansia : ada, usia...........tahun
Anggota keluarga yang lansia : ada, usia...........tahun
tidak adab. keluhan penyakit yang diderita lansia :
tidak ada
ada, jenisnya :
hipertensi DM reumatik/arthritis
asma TBC liver
jantung penyakit kulit osteoporosis
lain-lain (sebutkan)............................................................................c. Tindakan yang dilakukan lansia sehubungan dengan keluhan penyakit tersebut :
Berobat ke saranapelayanan kesehatanBerobat ke praktek tenaga kesehatan Berobat ke dukun/sinsheDiobati/diatasi sendiri, caranya .........................................................Lain-lain : ............................................................................................d. Upaya keluarga dalam menjaga pemenuhan kebutuhan makanan seimbang bagi lansia :
Menghidangkan makanan dengan porsi kecil dan hangatMemberikan makanan yang mudah dicernaMenghidangkan makanan yang bervariasi berganti-ganti
Memotivasi lansia untuk makan sayuran dalam porsi yang besarMemberikan makanan sesuai dengan seleraMengurangi makanan yang berupa gula murni, garam dan lemak jenuhe. Pola makan lansia :
Baik (lebih dari 5 kriteria)Cukup (3-4 kriteria)Kurang (kurang dari 3 kriteria)f. Lansia terbiasa melakukan aktivitas olahraga :
Tidak, alasan..........................................................................................Ya, jenisnya............................................................................................ Berkebun/pekerjaan rumah jalan-jalan Berenang jogging/lari kecil Senam bersepeda Lain-lain : ..................................................................................g. Bentuk bantuan yang dibutuhkan lansia di masyarakat :
Dana sehat pelayanan kesehatan kolompok lansiaPanti jompo penyuluhan kesehatanLain-lain : ................................................................................................1. Apakah ada posyandu Lansia di dusun Wonopeti?
c. Ada b. tidak ada
2. Jika ada, Apakah lansia rutin datang ke posyandu?
a. Ya b. Tidak
3. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari – hari pada lansia (contoh: mandi, makan, berpakaian, dll)?
a. Mandiri c. Dengan bantuan minimal
b. Dengan bantuan penuh
4. Kegiatan keagamaan yang sering diikuti lanjut usia di dusun Wonopeti?
a. Pengajian c. sholat berjamaah
b. Lainnya, sebutkan……..
5. Sarana hiburan untuk lanjut usia dalam keluarga?
a. TV d. Radio
b. Tempat pariwisata e. Lainnya, sebutkan……..
c. Jalan-jalan
6. Adakah gangguan/masalah emosional yang dirasakan oleh lansia?
a. Susah tidur c. Sering gelisah
b. Merasa kesepian d. Merasa banyak pikiran
c. Merasa cemas/ khawatir
7. Adakah riwayat jatuh pada lansia/.
a. Pernah jatuh, …. kali
b. Belum pernah jatuh
