SOMATOFORM

Skenario C
SOMATOFORM DISORDER

Mrs. Cek Molek, a 30- years old house wife, was admitted to the emergency room in Rumah Sakit Muhammad Hoesin (RSMH) Palembang with the complaints: dyspnea, palpitation, and epigastric pain.She Thought that She got a heart Attack.She looked very anxious and sweating. These complaints recurrent 1-3 times monthly. She accompanied by her husband, Lanang Belagak, and he told that his wife has been suffered these complaints since 2 years ago. At the begining, her complaints rather infrequent and then increased from time to time. She had been consulted to many doctors, starting from general practitioners in Puskesmas to internist (specialist of internal medicine). Almost all of medical examination procedures had been performed to her, such as ECG, abdominal USG and stomach contrastX ray photos, thoracic X ray photos; complete blood, urine and feces laboratory examination with result in normal limit. Although no pathological finding of all those examinations, she still repeat presented her physical symptoms, and request for more sophisticated examination. Mrs. Cek Molek has been maried since four years. They love each other and already have a three – years old son.

Additional Examination
The result from psychiatric interview is as folllow:
Mrs. Cek Molek, about 2 years ago, visited her neighbour who died because of acute cardiac attack. She got information about the symptoms of cardiac disease, i.e: frequent palpitations, chest or epigastic pain and discomfort feeling.
Several days leter, she thought that if she died she would leave her little son alone and woried that none wuold take care of him. The bad thoughts continued, that if she died her little son would get step mothrt. Sometimes, she aware that the bad thoughts that the bad thoughts were useless. But she could’t stop it. Those bad thoughts made her depressed and very anxious and cause palpitation. When she aware that her heart beat was increasing, she felt epigastric pain.
Her premorbid personality characteristic by: over-concern with physical attractiveness so her appearance and behavoiur make her easily to get attention, continuing seeking for appreciation by others, and emotional labile (Histrionic personality).


A. KLARIFIKASI ISTILAH
1. Dyspnea : terengah-engah atau sesak nafas; pernapasan yang sukar atau berat.
2. Palpitasi : perasaan berdebar-debar atau denyut jantung yang cepat atau tak teratur yang bersifat subjektif.
3. Epigastric pain : nyeri pada epigastrium.
4. Heart attack : serangan jantung.
5. Anxious : status perasaan tidak menyenangkan yang terdiri dari respon psikofisiologis terhadap antisipasi bahaya yang tidak riil atau yang terbayangkan, secara nyata disebabkan oleh konflik intrapsikis yang tidak diketahui.
6. Sweating : berkeringat.
7. Emotional labile : ketidakstabilan emosi; perubahan emosi yang cepat.
8. Acute cardiac attack : serangan jantung mendadak.
9. Histrionic personality : gangguan kepribadian yang ditandai dengan perilaku mencari perhatian dan emosi yang berlebihan; terdapat kepedulian yang berlebihan terhadap ketertarikan fisik, rayuan seksual, tidak toleran terhadap balasan yang terlambat, dan cepat berubah serta ekspresi emosi yang dangkal.
10. Depressed : suatu keadaan mental mood yang menurun yang ditandai dengan kesedihan, perasaan putus asa, dan tidak bersemangat.

B. IDENTIFIKASI MASALAH
1. Mrs. Cek Moleh (30 tahun, ibu rumah tangga), masuk emergency dengan keluhan dyspnea, palpitasi, dan nyeri epigastrik. Ia berpikir bahwa dia terkena serangan jantung dan keluhan tersebut berulang 1 – 3 kali tiap bulan sejak 2 tahun lalu.
2. Dia terlihat sangat cemas dan berkeringat.
3. Awalnya keluhan tidak terlalu sering muncul tapi lama-kelamaan makin meningkat.
4. Dia merasa keluhannya tetap ada walaupun hasil pemeriksaan dan konsultasinya normal, sehingga dia terus meminta dokter untuk melakukan pemeriksaan yang lebih canggih lagi.
5. Dari interview psikiatri didapatkan:
a. Dua tahun lalu, ia melatay ke tempat tetangganya yang meninggal karena serangan jantung mendadak dengan keluhan sering palpitasi, myeri dada atau epigastrik, dan perasaan tidak nyaman.
b.Ia berpikir bahwa bila ia wafat, ia khawatir jika tidak ada yang mengurus anaknya dan suaminya akan menikah lagi → depresi dan sangar cemas → palpitasi → nyeri epigastrik.
c. Premoerbid personality : histrionic personality.

C. ANALISIS MASALAH
1. Bagaimana hubungan-hubungan gejala yang dialaminya yang semakin lama frekuensinya meningkat dengan kondisinya yang terlihat cemas dan berkeringat? (mekanisme)
2. Mengapa bisa muncul keluhan tersebut padahal hasil pemeriksaannya normal?
3. Bagaimana hubungan pengalaman pribadinya (melayat ke tempat tetangganya yang meninggal karena serangan jantung mendadak) dengan gejala yang dialaminya sekarang?
4. Jelaskan tentang kepribadian histrionic den bagaimana hubungannya dengan gejala yang dialaminya?
5. Apa diagnosis bandingnya?
6. Bagaimana penegakkan diagnosisnya?
7. Apa diagnosis kerjanya?
8. Bagaimana penatalaksanaannya?
9. Bagaimana prognosis dan komplikasinya?
10. Rujukan.

D. HIPOTESIS
Mrs. Cek Molek ( 30 tahun, ibu rumah tangga) dengan histrionic personality mengalami somatoform disorder.

E. SINTESIS
1. Bagaimana hubungan-hubungan gejala yang dialaminya yang semakin lama frekuensinya meningkat dengan kondisinya yang terlihat cemas dan berkeringat? (mekanisme)
Berfikir mendapat serangan jantung
Berkeringat
Peningkatan frekuensi dan kekuatan kontraksi jantung
Nyeri epigastrik
Sekresi asam lambung
Merangsang hipotalamus (pusat saraf otonom)
Sistem limbic mengintegrasi emosi
Cemas
Adrenalin
Merangsang ACTH
Palpitasi
↑ suhu tubuh
Energi oksidatif langsung menjadi energi panas
Dyspnea
Membutuhkan O2 yang lebih banyak
↑ Aktivitas metabolisme tubuh
(-)feedback


2. Mengapa bisa muncul keluhan tersebut padahal hasil pemeriksaannya normal?
Mrs. Cek Molek sebenarnya tidak mengalami gangguan pada tubuhnya, namun karena pemikirannya yang berlebihan membuat dia merasakan symptoms. Karena tubuhnya sama sekali tidak mengalami gangguan, sehingga hasil pemeriksaan fisiknya normal.

3. Bagaimana hubungan pengalaman pribadinya (melayat ke tempat tetangganya yang meninggal karena serangan jantung mendadak) dengan gejala yang dialaminya sekarang?
Pengalama Mrs. Cek Molek ketika melayat tetangganya yang meninggal akibat serangan jantung membuat dia berpikir dia juga terkena serangan jantung dengan gejala yang sama. Akibatnya dia berpikir dia akan meninggal, sehingga anaknya tidak ada yang mengasuh dan suaminya akan menikah lagi. Pikiran tersebut membuat gejala yang dialaminya semakin meningkat.
Jawaban no. 1,2, dan 3

4. Jelaskan tentang kepribadian histrionic den bagaimana hubungannya dengan gejala yang dialaminya?
a. Definisi
DSM IV-R: sebuah pola emosi yang berlebihan dan kebiasaan mencari perhatian termasuk kebutuhan akan persetujuan/pembenaran dan biasanya imulai pada awal masa dewasa. Gangguan ini biasanya terdiagnosis ketika sikap-sikap ini menjadi bersifat menetap dan sangat menyusahkan.

Gangguan kepribadian histrionik adalah gangguan kepribadian dengan karakter emosi yang meluap-luap termasuk keinginan berlebihan untuk mendapatkan pujian, rayuan secara tidak tepat. Gangguan ini dimulai pada masa kanak-kanak hingga menjelang memasuki remaja yang terus berlanjut menjadi bentuk gangguan keperibadian dikemudian harinya. Kehidupan sehari-hari individu dengan gangguan histrionik (HPD) digambarkan sebagai kehidupan yang dramatis, memiliki antusias berlebihan dan terkesan genit. Kadang perilaku yang dimunculkan dapat membangkitkan hasrat seksual orang lain, ekspresi emosi berlebihan (termasuk dalam pakaian) dan mudah dipengaruhi orang lain. Individu dengan gangguan kepribadian histrionik selalu ingin mencari perhatian dari orang lain, tujuannya adalah untuk mendapatkan pengukuhan dirinya. Individu ini akan selalu menanyakan pendapat orang lain mengenai hal-hal yang menyangkut dirinya, dimulai cara pakaian, dandanan, hingga masalah pribadi lainnya.
b.Symptom
Berdasarkan DSM IV-R menunjukan 5 atau lebih dari gejala berikut”
i. secara konstan mencari pembenaran dan pernyataan setuu dari orang lain
ii. terlalu memdramatisir keadaan dengan menunjukkan reaksi emosi yang berlebihan (drama queen)
iii. terlalu sensitive terhadap kritikan dan ketidaksetujuan dari lingkungan
iv. sikap atau penampilan yang menggoda tidak pada tempatnya
v. terlalu perhatian pada penampilan fisik
vi. kebutuhan untuk menjadi pusat perhatian
vii. toleransi yang rendah terhadap frustasi serta pada kegembiraan yang tertunda/kegagalan
viii. menunjukkan perubahan emosi yang sangat cepat dan dangkal bagi orang lain
ix. opininya mudah terpengaruh orang lain namun sulit untuk mem-back up-nya secara terperinci
x. cenderung mempercayai sebuah hubungan yang lebihdekat/ intim dibandingkan kenyataan yang sesungguhnya (GR-an)
xi. membuat keputusan secara terburu-buru
xii. mengancam akan melakukan tindakan bodoh untuk mendapatkan perhatian (misalnya bunuh diri)
Deskripsi penderita kepribadian histrionic berdasarkan gender:
i. wanita:
a) self-centered
b) self-indulged
c) sangat bergantung pada orang lain
d) labil secara emosional
e) lekat pada orang lain dalam hubungan yang tidak dewasa
f) berlebihan dalam mengidentifikasi hubungan dengan orang lain, proyek-proyeknya tidak realistis, tujuan-tujuannya difantasikan terhadap orang-orang yang terlibat di dalamnya
g) labil secara emosional dan memiliki kesulitan dalam memahami orang lain & dirinya sendiri sedalam apa pun
h) menunjukkan kemarahan yang hebat tidak pada tempatnya
i) terlibat hubungan asmara yang menyakitkan dengan pasangannya dan meningkat dari waktu ke waktu
ii. pria:
a) krisis identitas dan kekurangan control perasaan mereka
b) anti-sosial
c) eksploitasi secara fisik
d) secara emosi, tidak dewasa, dramatis, dan dangkal
e) umumnya cenderung bersosial secara baik tapi cenderung mengguankan kemampuan ini untuk memanipulasi orang lain dan menjadi pusat perhatian
f) gagal melihat situasi personal mereka secara rasional dan realistis, dan sebagai gantinya mereka cenderung mendramatisir dan melebih-lebihkan kesulitan yang dialaminya
g) tanggung jawab dan kekecewaan biasanya dilimpahkan kepada orang lain
h) suka gonta-ganti pekerjaan karena mereka merupakan sosok pembosan
i) kesulitan dalam keadaan frustasi
j) ketagihan akan kesenangan yang baru dan kegembiraan sehingga sering menempatkan mereka pada kondisi beresiko
iii. lain-lain:
a) Sikap expresif mereka mudah sekali terjadi tapi sering kali tampak dbuat-buat, kekanak-kanakan, dan berusaha menimbulkan rasa simpati atau perhatian (sering kali secara erotis atau seksual) dari orang lain.
b) Bertingkah provokatif secara seksual atau menjadikan hubungan non-seksual menjadi seksual. Mereka sebenarnya tidak ingin melakukan hubungan seksual; tetapi tingkah laku mereka sering menutupi keinginan untuk terikat dan terlindungi.
c) Bersedih tanpa alasan dan membesar-besarkan masalah fisik mereka tanpa alasan untuk mendapatkan perhatian yang mereka butuhkan.

Individu dengan gangguan keperibadian histrionik dapat berfungsi secara sosial dengan baik, bahkan pada level yang tinggi, ia dapat sukses dalam pekerjaannya. Mereka mempunyai kemampuan sosial yang baik, akan tetapi kecenderungan perilaku tersebut adalah manipulatif dengan tujuan untuk mendapatkan perhatian dari orang lain.

c. Faktor penyebab
Faktor penyebab utama gangguan ini tidak diketahui secara pasti, namun diduga pengalaman masa kanak-kanak dan faktor genetik keduanya mempunyai pengaruh kemunculan gangguan kepribadian ini. Gangguan kepribadian histrionik lebih banyak pada wanita dibandingkan pria, kebanyakan gangguan kepribadian histrionik pada pria, dengan gejala-gejala yang sama lebih cenderung didiagnosa sebagai gangguan kepribadian antisosial. Kemungkinan hal ini terjadi karena pada pria histrionik cenderung untuk menarik dari lingkungan sosial dibandingkan wanita histrionik.
Psikoanalisa menduga gangguan ini disebabkan oleh sikap otoriter sang ayah ketika masa kanak-kanak individu. Kebiasaan menggoda dan memuji anak tidak tepat juga dapat menimbulkan gangguan kepribadian ini dikemudian hari.

Dampak:
→ bersifat sugestif, yaitu mudah dipengaruhi oleh suatu keadaan:

d.Hubungan dengan gejala yang dialaminya sekarang
Berdasarkan kepribadiannya ini:

5. Apa diagnosis bandingnya?
Diagnosis banding terdiri dari macam-macam gangguan somatoform itu sendiri. (No. 6 Kriteria Penegakkan diagnosis).
6. Bagaimana penegakkan diagnosisnya?
Berdasarkan pedoman PPDGJ-III, gangguan somatoform termasuk dalam aksis I, yaitu F45.
- Ciri utama gangguan ini adalah adanya keluhan-keluhan gejala fisik yang berulang-ulang disertai dengan permintaan pemeriksaan medic, meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya negative dan juga sudah dijelaskan oleh dokternya bahwa tidak ditemukannya kelainan yang menjadi dasar keluhannya.
- Pasien menolak kemungkinan penyebab psikologis
- Pasien berperilaku histrionic
- Diagnosis gangguan somatoform berdasarkan PPDGJ-III yang lebih khusus dapat ditelusuri dengan bagan berikut

Preokupasi dengan gagasan sakit serius
Lihat silsilah gangguan psikotik
Hipokondriasis
Kepercayaan seperti waham
Gangguan dismorfik tubuh
Preokupasi dengan kelainan penampilan
Gejala atau deficit mempengaruhi fungsi seksual
Gangguan nyeri somatoform
Nyeri merupakan keluhan utama dan faktor psikologik berperan penting
Disfungsi seksual
Gangguan somatoform tak terinci
Keluhan fisik lain sedikitnya berlangsung selama 6 bulan
Faktor psikologik memperburuk penyakit umum
Keluhan fisik atau cemas irasional tentang sakit atau penampilan
FAKTOR PSIKOLOGI MEMPENGARUHI PENYAKIT UMUM
Penyakit umum spesifik (bukan gangguan somatoform)
Keluhan fisik dapat dijelaskan dengan penyakit umum dan keluhan tidak lebih dari yang diharapkan
Berpura-pura
Gangguan buatan
Tidak ada insentif dari luar
Gejala atau deficit mempengaruhi fungsi motorik atau sensorik
Gangguan somatisasi
Riwayat keluhan fisik berulang dengan sedikitnya 4 gejala nyeri, 2 gejala gastrointestinal, 1 gejala seksual, dan 1 gejala pseudoneurologik
Gangguan Konversi
Gejala fisik sengaja dibuat
Bukan gangguan somatoform (gejala somatoform yang tidak bermakna secara klinis)
Gangguan somatoform YTT
Gejala somatoform yang bermakna secara klinis yang tidak memenuhi criteria gangguan somatoform spesifik

Keterangan:
Ya
Tidak


Diagnosis multiaxial:
Aksis I:
F 40-48 = gangguan neurotic, gangguan somatoform, dan gangguan terkait stress.
→ F 45.30 = Disfungsi otonomik somatoform (jantung dan system kardiovaskuler)

Aksis II:
F 60.4 = gangguan kepribadian histrionic

Aksis III:
Tidak ada (none)

Aksis IV:
Masalah psikososial dan lingkungan

Aksis V:
GAF = 80 – 71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll).

Kriteria diagnostik untuk Gangguan Somatisasi
Riwayat banyak keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30 tahun yang terjadi selama periode beberapa tahun dan membutuhkan terapi, yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.
Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan, dengan gejala individual yang terjadi pada sembarang waktu selama perjalanan gangguan:
Empat gejala nyeri: riwayat nyeri yang berhubungan dengan sekurangnya empat tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, atau selama miksi)
Dua gejala gastrointestinal: riwayat sekurangnya dua gejala gastrointestinal selain nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare, atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan)
Satu gejala seksual: riwayat sekurangnya satu gejala seksual atau reproduktif selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, menstruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan).
Satu gejala pseudoneurologis: riwayat sekurangnya satu gejala atau defisit yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gejala konversi seperti gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis atau kelemahan setempat, sulit menelan atau benjolan di tenggorokan, afonia, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang; gejala disosiatif seperti amnesia; atau hilangnya kesadaran selain pingsan).
Salah satu (1)atau (2):
Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis umum yang dikenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol)
Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium.
Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti gangguan buatan atau pura-pura).
Kriteria diagnostik untuk Gangguan Konversi
Satu atau lebih gejala atau defisit yang mengenai fungsi motorik volunter atau sensorik yang mengarahkan pada kondisi neurologis atau kondisi medis lain.
Faktor psikologis dipertimbangkan berhubungan dengan gejala atau defisit karena awal atau eksaserbasi gejala atau defisit adalah didahului oleh konflik atau stresor lain.
Gejala atau defisit tidak ditimbulkkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura).
Gejala atau defisit tidak dapat, setelah penelitian yang diperlukan, dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum, atau oleh efek langsung suatu zat, atau sebagai perilaku atau pengalaman yang diterima secara kultural.
Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain atau memerlukan pemeriksaan medis.
Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual, tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan somatisasi, dan tidak dapat diterangkan dengan lebih baik oleh gangguan mental lain.Sebutkan tipe gejala atau defisit:Dengan gejata atau defisit motorik Dengan gejala atau defisit sensorik Dengan kejang atau konvulsiDengan gambaran campuran
Kriteria Diagnostik untuk Hipokondriasis
Pereokupasi dengan ketakutan menderita, atau ide bahwa ia menderita, suatu penyakit serius didasarkan pada interpretasi keliru orang tersebut terhadap gejala¬gejala tubuh.
Perokupasi menetap walaupun telah dilakukan pemeriksaan medis yang tepat dan penentraman.
Keyakinan dalam kriteria A tidak memiliki intensitas waham (seperti gangguan delusional, tipe somatik) dan tidakterbatas pada kekhawatiran tentang penampilan (seperti pada gangguan dismorfik tubuh).
Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara kilnis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.
Lama gangguan sekurangnya 6 bulan.
Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan kecemasan umum, gangguan obsesif-kompulsif, gangguan panik, gangguan depresif berat, cemas perpisahan, atau gangguan somatoform lain.
Sebutkan jika:
Dengan tilikan buruk: jika untuk sebagian besar waktu selama episode berakhir, orang tidak menyadari bahwa kekhawatirannya tentang menderita penyakit serius adalah berlebihan atau tidak beralasan.
Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Dismorfik Tubuh
Preokupasi dengan bayangan cacat dalam penampilan. Jika ditemukan sedikit anomali tubuh, kekhawatiran orang tersebut adalah berlebihan dengan nyat.
Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.
Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya, ketidakpuasan dengan bentuk dan ukuran tubuh pada anorexia nervosa).
Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Nyeri
Nyeri pada satu atau lebih tempat anatomis merupakan pusat gambaran klinis dan cukup parah untuk memerlukan perhatian klinis.
Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.
Faktor psikologis dianggap memiliki peranan penting dalam onset, kemarahan, eksaserbasi atau bertahannnya nyeri.
Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura).
Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood, kecemasan, atau gangguan psikotik dan tidak memenuhi kriteria dispareunia.
Tuliskan seperti berikut:
Gangguan nyeri berhubungan dengan faktor psikologis: faktor psikologis dianggap memiliki peranan besar dalam onset, keparahan, eksaserbasi, dan bertahannya nyeri.Sebutkan jika:Akut: durasi kurang dari 6 bulanKronis: durasi 6 bulan atau lebih
Gangguan nyeri berhubungan baik dengan faktor psikologls maupun kondisi medis umumSebutkan jika:Akut: durasi kurang dari 6 bulanKronis: durasi 6 bulan atau lebihCatatan: yang berikut ini tidak dianggap merupakan gangguan mental dan dimasukkan untuk mempermudah diagnosis banding.
Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Somatoform yang Tidak Digolongkan
Satu atau lebih keluhan fisik (misalnya kelelahan, hilangnya nafsu makan, keluhangastrointestinal atau saluran kemih)
Salah satu (1)atau (2)
Setelah pemeriksaan yang tepat, gejala tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum yang diketahui atau oleh efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol)
Jika terdapat kondisi medis umum yang berhubungan, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan menurut riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratonium.
Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.
Durasi gangguan sekurangnya enam bulan.
Gangguan tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya gangguan somatoform, disfungsi seksual, gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan tidur, atau gangguan psikotik).
Gejala tidak ditimbulkan dengan sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura)


PPDGJ:
F45 GANGGUAN SOMATOFORM
• Ciri utama gangguan ini adalah adanya keluhan-keluhan gejala fisik yang berulang-ulang disertai permintaan pemeriksaan medik, meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya negatif dan juga sudah dijelaskan oleh dokternya bahwa tidak ditemukan kelainan yang menjadi dasar keluhannya. Penderita juga menyangkal dan menolak untuk membahas kemungkinan kaitan antara keluhan fisiknya dengan problem atau konflik dalam kehidupan yang dialaminya, bahkan meskipun didapatkan gejala-gejala anxietas dan depresi.
• Tidak adanya saling pengertian antara dokter dan pasien mengenai kemungkinan penyebab keluhan-keluhannya menimbulkan frustasi dan kekecewaan pada kedua belah pihak.
F45.0 Gangguan Somatisasi
Pedoman Diagnostik
• Diagnosis pasti memerlukan semua hal berikut:
a) Adanya banyak keluhan-keluhan fisik yang bermacam-macam yang tidak dapat dijelaskan atas dasar adanya kelainan fisik, yang sudah berlangsung sedikitnya 2 tahun;
b) Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ada kelainan fisik yang dapat menjelaskan keluhan-keluhannya;
c) Terdapat disabilitas dalam fungsinya di masyarakat dan keluarga, yang berkaitan dengan sifat keluhan-keluhannya dan dampak dari perilakunya.
F45.1 Gangguan Somatoform Tak Terinci
Pedoman Diagnostik
• Keluhan-keluhan fisik bersifat multipel, bervariasi dan menetap, akan tetapi gambaran klinis yang khas dan lengkap dari gangguan somatisasi tidak terpenuhi;
• Kemungkinan ada ataupun tidak faktor penyebab psikologis belum jelas, akan tetapi tidak boleh ada penyebab fisik dan keluhan-keluhannya.
F45.2 Gangguan Hipokondrik
Pedoman Diagnostik
• Untuk diagnosis pasti, kedua hal ini harus ada:
a) Keyakinan yang menetap adanya sekurang-kurangnya satu penyakit fisik yang serius yang melandasi keluhan-keluhannya, meskipun pemeriksaan yang berulang-ulang tidak menunjang adanya alasan fisik yang memadai, ataupun adanya preokupasi yang menetap kemungkinan deformitas atau perubahan bentuk penampakan fisiknya (tidak sampai waham);
b) Tidak mau menerima nasehat atau dukungan penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ditemukan penyakit atau abnormalitas fisik yang melandasi keluhan-keluhannya.

F45.3 Disfungsi Otonomik Somatoform
Pedoman Diagnostik
• Diagnosis pasti memerlukan semua hal berikut:
a) Adanya gejala-gejala bangkitan otonomik, seperti palpitasi, berkeringat, tremor, muka panas/”flushing”, yang menetap dan mengganggu;
b) Gejala subjektif tambahan mengacu pada sistem atau organ tertentu (gejala tidak khas);
c) Preokupasi dengan dan penderitaan (distress) mengenai kemungkinan adanya gangguan yang serius (sering tidak begitu khas) dari sitem atau organ tertentu, yang tidak terpengaruh oleh hasil pemeriksaan-pemeriksaan berulang, maupun penjelasan-penjelasan dari para dokter;
d) Tidak terbukti adanya gangguan yang cukup berarti pada struktur/fungsi dari sistem atau organ yang dimaksud.
Karakter kelima : F45.30 = Jantung dan sistem kardiovaskular
F45.31 = Saluran pencernaan bagian atas
F45.32 = Saluran pencernaan bagian bawah
F45.33 = Sistem pernapasan
F45.34 = Sistem genito-urinaria
F45.38 = Sistem atau organ lainnya

F45.4 Gangguan Nyeri Somatoform Menetap
Pedoman Diagnostik
• Keluhan utama adalah nyeri berat, menyiksa dan menetap, yang tidak dapat dijelaskan sepenuhnya atas dasar proses fisiologik maupun adanya gangguan fisik.
• Nyeri timbul dalam hubungan dengan adanya konflik emosional atau problem psikososial yang cukup jelas untuk dapat dijadikan alasan dalam mempengaruhi terjadinya gangguan tersebut.
• Dampaknya adalah meningkatnya perhatian dan dukungan, baik personal maupun medis, untuk yang bersangkutan.
F45.8 Gangguan Somatoform Lainnya
Pedoman Diagnostik
• Pada gangguan ini keluhan-keluhannya tidak melalui sistem saraf otonom, dan terbatas secara spesifik pada bagian tubuh atau sistem tertentu.
• Tidak ada kaitan dengan adanya kerusakan jaringan.
• Gangguan-gangguan berikut juga dimasukkan dalam kelompok ini:
a) “globus hystericus”
b) Tortikolis psikogenik, dan gangguan gerakan spasmodik lainnya
c) Pruritus psikogenik
d) Dismenore psikogenik
e) “Teeth grinding”
F45.9 Gangguan Somatoform YTT


7. Apa diagnosis kerjanya?
Jadi, pada Mrs. Cek molek mengalami somatoform disorder dengan klasifikasi disfungsi autonomik somatonom (jantung dan sistem kardiovaskuler).
a. Definisi
Somatoform disorder merupakan gangguan mental yang ditandai dengan gejala-gejala yang menunjukkan kondisi medis yang umum, tetapi tidak dijelaskan oleh kondisi medis yang umum, efek langsung bahan psikoaktif, atau gangguan mental lain atau dibawah kontrol volunter.
Gangguan ini akan muncul simptom-simptom fisik atau meyakini adanya gangguan fisik namun tidak disebabkan oleh gangguan fisiologis.
Gangguan somatoform adalah suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala fisik (sebagai contohnya, nyeri, mual, dan pusing) di mana tidak dapat ditemukan penjelasan medis yang adekuat. Gejala dan keluhan somatik adalah cukup serius untuk menyebabkan penderitaan emosional yang bermakna pada pasien atau gangguan pada kemampuan pasien untuk berfungsi di dalam peranan sosial atau pekerjaan. Suatu diagnosis gangguan somatoform mencerminkan penilaian klinisi bahwa faktor psikologis adalah suatu penyumbang besar untuk onset, keparahan, dan durasi gejala. Gangguan somatoform adalah tidak disebabkan oleh pura-pura yang disadari atau gangguan buatan.

b.Etiologi
Sampai sekarang ini penyebab munculnya somatoform disorder masih belum diketahui, mungkin terjadi masalah pada impuls saraf yang menghantarkan sinyal nyeri, tekanan, dan sensasi tidak nyaman lainnya ke otak. Sampai sekarang juga belum diketahui nyeri dan masalah klinis lainnya yang disebabkan oleh somatoform disorder itu benar-benar nyata, atau hanya khayalan.
Hal-hal yang mempengaruhi munculnya somatoform disorders:
i. Tekanan dalam keluarga
ii. Meniru orang tua (parental modeling)
iii. Pengaruh kultur
iv. Faktor biologis : genetik
c. Epidemiologi
i. Prevalensinya lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki , wanita : laki:laki = 10 : 1
ii. Biasanya dimulai saat masih anak-anak, remaja, dan dewasa muda. Tapi paling banyak terjadi pada orang dewasa sebelum usia 30 tahun.
iii. Prevalensinya 5 – 11% populasi.
iv. Pasien dengan riwayat keluarga pernah menderita gangguan somatoform (berisiko 10-20X)
d.Faktor resiko
i. Riwayat orang tua
ii. Pola asuh dalam keluarga yang salah
iii. Wanita
iv. Memiliki kepribadian yang mudah cemas
v. Orang yang tertutup
vi. Alkoholism
vii. Penyalahgunaan obat
e.Klasifikasi
Ada 5 gangguan somatoform yang spesifik:
i. Gangguan somatisasi yang oleh banyak keluhan fisik yang mengenai banyak sistem organ.
ii. Gangguan konversi ditandai olah satu atau dua keluhan neurologis.
iii. Hipokondriasis ditandai oleh fokus gejala yang lebih ringan dan pada kepercayaan pasien bahwa ia menderita penyakit tertentu.
iv. Gangguan dismorfik tubuh ditandai oleh kepercayaan palsu atau persepsi yang berlebih-lebihan bahwa suatu bagian tubuh mengalami cacat.
v. Gangguan nyeri yang ditandai dengan gejala nyeri yang semata-mata berhubungan dengan faktor psikologis atau secara bermakna dieksarsebasi oleh faktor psikologis.
DSM-IV juga memiliki 2 kategori diagnostik residual untuk gangguan somatoform:
vi. Undifferentiated somatoform, termasuk gangguan somatoform, yang tidak digolongkan salah satu di atas, yang ada selama 6 bulan atau lebih.
vii. Somatoform disorder NOS.

f. Manifestasi klinis
i. Gangguan somatisasi
1) Adanya beberapa keluhuan fisik (multiple symptom) yang berulang, dimana ketika diperiksa secara fisik/medis, tidak ditemukan adanya kelainan tapi ia tetap kontinyu memeriksakan diri. Gangguan tidak muncul karena penggunaan obat. Keluhan yang umunya, misalnya: sakit kepala, sakit perut, sakit dada, menstruasi tidak teratur, dll.
2) Pasien menunjukkan keluhan dengan cara histrionik, berlebihan, seakan tersiksa/merana.
3) Berulang memeriksakan diri ke dokter, kadang menggunakan berbagai obat, dirawat di RS, bahkan dilakukan operasi
4) Sering ditemukan masalah perilaku atau hubungan personal seperi kesulitan dalam pernikahan
ii. Gangguan konversi
1) Kondisi dimana panca indera atau otot-otot tidak berfungsi, walaupun secara fisiologis, pada siatem saraf atau organ-organ tubuh tersebut tidak terdapat gangguan/ kelainan.
2) Secara fisiologis, orang normal dapat mengalami sebagian atau kelumpuhan total pada tangan, lengan, atau gangguan koordinasi, kulit rasanya gatal atau seperti ditusuk-tusuk, ketidakpekaan terhadap nyeri, atau hilangnya kemampuan untuk merasakan sensasi (anestesi), kelumpuhan, kebutaan, tidak dapat mendengar, tidak dapat membau, suara hanya berbisik, dll.
3) Biasanya muncul tiba-tiba dalam kondisi stres, adanya usaha individu untuk menghindari beberapa aktivitas atau tanggung jawab.
4) Konsep Freud : energi dari insting yang direpres berbalik menyerang dan menghambat fungsi saluran sensorimotor.
5) Kecemasan dan konflik psikologis diyakini diubah dalam bentuk simptom fisik.
iii. Hipokondriasis
1) Meyakini / ketakutan atau pikiran yang berlebihan & menetap bahwa dirinya memiliki suatu penyakit fisik yang serius.
2) Adanya reaksi yang berlebihan terhadap sensasi fisik / tubuh (salah interpretasi terhadap gejala fisik yang dialaminya). Misal : otot kaku, pusing / sakit kepala, berdebar-debar, kelelahan.
3) Melakukan banyak tes lab, menggunakan banyak obat, memeriksakan diri ke banyak dokter atau rumah sakit.
4) Keyakinan ini terus berlanjut, tidak mau menerima nasehat / penjelasan dokter, walaupun hasil pemeriksaan medis tidak menunjukkan adanya penyakit dan sudah diyakinkan.
5) Keyakinan ini menyebabkan adanya distress atau hambatan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau aspek penting lainnya
iv. Gangguan dismorfik tubuh
1) Keyakinan akan adanya masalah dengan penampilan atau melebih-lebihkan kekurangan dalam hal penampilan (individu merasa yakin bahwa dirinya mengalami masalah dengan penampilannya, misalkan keriput di wajah, bentuk atau ukuran tubuh)
2) Keyakinan / perhatian berlebihan ini menyebabkan stress, menghabiskan banyak waktu, menjadi mal-adaptive atau menimbulkan hambatan dalam fungsi social, pekerjaan atau aspek penting lainnya (menghindar / tidak mau bertemu orang lain, keluar sekolah atau pekerjaan), juga sering menyebabkan dirinya harus konsultasi untuk operasi plastik.
3) Bagian tubuh yang diperhatikan sering bervariasi, kadang dipengaruhi budaya
v. Gangguan nyeri
1) Gangguan dimana individu mengeluhkan adanya rasa nyeri yang sangat & berkepanjangan, namun tidak dapat dijelaskan secara medis (bahkan setelah pemeriksaan yang intensif).
2) Rasa nyeri ini bersifat subjektif, tidak dapat dijelaskan, bersifat kronis, muncul di satu atau beberapa bagian tubuh.
3) Rasa nyeri ini menyebabkan stres atau hambatan dalam fungsi social, pekerjaan atau aspek penting lainnya.
4) Faktor2 psikologis sering memainkan peranan penting dalam memunculkan, memperburuk rasa nyeri.
g. Patofisiologi
Di No.1

8. Bagaimana penatalaksanaannya?
a. Berhubungan dengan primary care practitioner
→ memonitoring gejala yang dialami pasien, apakah ada gejala baru, dan pengobatan yang diberikan. Diperlukan juga untuk berkonsultasi dengan psikiatri.
b.Medikamentosa
c. Pasien dengan somatoform disorder terkadang diperlukan obat anti-anxietas atau obat anto-depresan jika ada mood atai anxietas disorder. Tricyclic antidepresant dan selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) mungkin bisa membantu.
d.Psikoterapi
i. Cognitif-behavioural therapy
ii. Terapi keluarga
iii. Hipnosis
Konsep penggabungan psikoterapetik dan pengobatan medis, yaitu pendekatan yang menekankan hubungan pikiran dan tubuh dalam penbentukan gejala dan gangguan, memerlukan tanggung jawab bersama di antara berbagai profesi. Permusuhan, depresi, dan kecemasan dalam berbagai proporsi adalah akar dan sebagian besar gangguan psikomatik. Kedokteran psikosomatik terutama mempermasalahkan penyakit-penyakit tersebut yang menampakkan manifestasi somatik.
Terapi kombinasi merupakan pendekatan di mana dokter psikiatrik menangani aspek psikiatrik, sedangkan dokter ahli penyakit dalam atau dokter spesialis lain menangani aspek somatik. Tujuan terapi medis adalah membangun keadaan fisik pasien sehingga pasien dapat berperan dengan berhasil, serta psikoterapi untuk kesembuhan totalnya. Tujuan akhirnya adalah kesembuhan, yang berarti resolusi gangguan struktural dan reorganisasi kepribadian. Psikoterapi kelompok dan terapi keluarga. Terapi keluarga menawarkan harapan suatu perubahan dalam hubungan keluarga dan anak, mengingat kepentingan psikopatologis dari hubungan ibu-anak dalam perkembangan gangguan psikosomatik. keluarga dan anak, mengingat kepentingan psikopatologis dari hubungan ibu-anak dalam perkembangan gangguan psikosomatik.

• motivasi: perlu motivasi dari orang lain, karena penderita sering kali berpikir bahwa mereka tidak memerlukan terapi
• konfrontasi: merespon dengan cara mendukung mereka melalui konfrontasi terhadap akibat dari pemikiran dan pola perilaku mereka. Lebih efektif bila dilakukan oleh teman sebaya & psikoterapis
• peran keluarga dan kelompok:
• dorongan dan partisipasi sanga efektif bagi penderita
• bila terdapat cemas dan depresi maka berikan anti-depresan namun terkadang tidak efektif
Terapi jangka panjang:
• terapi wicara:psikoterapi yang dimaksudkan untuk membantu penderita mengerti apa penyebab kecemasan dan mengenal perilakunya yang tidak pantas, sebagai landasan untuk pengobatan lainnya
• psikoanalisis: bila ditemukan gangguan kepribadian seperti, narsis atau obsesif kompulsif

Emergency
→ Untuk gejala yang semakin parah dan akut.
ECT → untuk depresi pada gangguan somatoform
Sedatif IV atau oral (benzodiazepine)

Penanganan psiksosial
Konsultasi: psikiatris
Medikamentosa
→ Antidepresan
• Imipramine (Tofranil)
→ menghambat reuptake norepinefrin atau serotonin (5-hydroxytryptamine, 5-HT)
Dosis: 50-75 mg PO qd initial; titrate gradually to 150 mg qd according to tolerance; range, 75-300 mg/d hs or in divided doses

• Fluoxetane (Prozae)
→ menghambat reuptake sertonin presinapsis dengan efek minimal atau tidak ada efek pada reuptake norepinefrin atau sertonin.
Dosis: 10-20 mg/d PO initial; 20-60 mg PO maintenance


Maprotilin HCl
INDIKASI Depresi endogen.

KONTRA INDIKASI
• Epilepsi atau ambang rangsang lebih rendah, intoksikasi akut oleh alkohol, gangguan hantaran jantung, glaukoma sudut sempit, retensi urin, hepatitis berat, gangguan ginjal.
• Pengguanaan bersama obat analgesik, hipnotik, atau psikotropik.

PERHATIAN
• Insufisiensi hati & ginjal, retensi urin, riwayat peningkatan tekanan intra okular.
• Hamil, laktasi.
• Skizofrenia.
• Gangguan afektik siklik.
• Dapat mengganggu kemampuan mengemudi atau menjalankan mesin.

EFEK SAMPING
Sering: Reaksi SSP & antikolinergik ringan
Kadang-kadang: Sinus takikardi, hipotensi pustural, reaksi alergi pada kulit.
Jarang: Kejang, aritmia.
Kasus khusus: Gangguan hantaran jantung, alveolitis alergi, hepatitis.

KEMASANTablet salut selaput 25 mg x 5 x 10.
DOSIS
• Depresi ringan sampai dengan sedang 25 mg 1-3 x sehari atau 25-75 mg 1 x sehari tergantung dari beratnya gejala.
• Depresi berat 25 mg 3 x sehari atau 75 mg 1 x sehari. Maksimal: 150 mg/hari dalam dosis tunggal atau terbagi.
• Lansia Awal 10 mg 3 x sehari atau 25 mg 1 x sehari. Bila perlu tingkatkan bertahap sampai 25 mg 3 x sehari atau 75 mg 1 x sehari.


9. Bagaimana prognosis dan komplikasinya?
a. Prognosis
Prognosis pada gangguan somatoform sangat bervariasi, tergantung umur pasien dan sifat gangguannya itu (kronik atau episodik). Umumnya, gangguan somatoform prognosisnya baik, dapat ditangangi secara sempurna. Sangan sedikit sekali yang erngalami eksarsebasi.
Dapat bervariasi dari mild – severe dan kronis
Pengobatan yang lebih awal dan menjadikan prognosis menjadi lebih baik
Secara independen tidak meningkatkan risiko kematian. Kematian lebih disebabkan karena upaya bunuh diri

b.Komplikasi
i. Komplikasi iatrogenik akibat prosedur diagnostik invasif / prosedur – prosedur surgery
ii. Ketergantungan pada substansi- substansi pengontrol yang diresepkan
iii. Kehidupan yang bergantung pada orang lain
iv. Suicide

10. Rujukan
Penanganan pada kasus ini juga membutuhkan dukungan dari berbagai bidang ilmu misalnya psikiatri, ahli penyakit dalam, keluarga, serta para ulama (bila perlu)








KESIMPULAN:
Mrs. Cek Molek mengalami:
Aksis I:
F 40-48 = gangguan neurotic, gangguan somatoform, dan gangguan terkait stress.
→ F 45.30 = Disfungsi otonomik somatoform (jantung dan system kardiovaskuler)

Aksis II:
F 60.4 = gangguan kepribadian histrionic

Aksis III:
Tidak ada (none)

Aksis IV:
Masalah psikososial dan lingkungan

Aksis V:
GAF = 80 – 71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll).

Dengan prognosis : baik
Diposkan oleh Medicine di 19.59