FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

I IDENTITAS KLIEN
Nama : ______________
Umur : ______________
Jenis Kelamin : ______________
Pendidikan : ______________
Pekerjaan : ______________
Suku Bangsa : ______________
Alamat : ______________

RM No. : _______________
Informan : _______________
Tgl Masuk Dirawat : ______________
Tgl Pengkajian : _______________

II ALASAN MASUK
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Diagnosis Medis:
Axis 1:
Axis 2:
Axis 3:
Axis 4:
Axis 5:

III RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Jelaskan kondisi saat pengkajian:


IV FAKTOR PRESIPITASI (PENCETUS)
Biologis : Menderita penyakit menahun/ kronis,
Psikologis : Perasaan tidak berharga
Sosial : Kehilangan pekerjaan (PHK), kehilangan pasangan, harta, pendidikan, keluarga,

V FAKTOR PREDISPOSISI (PENDUKUNG)
Biologis : Genetik
Psikologis : Kepribadian
Sosial : Pendidikan, pekerjaan, keluarga, ekonomi

VI RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA
1. Pernah mengalami masalah gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
Jelaskan:
2. Riwayat Pengobatan sebelumnya dan keberhasilannya:

VII RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Ya Tidak
Jelaskan:
2. Genogram (minimal 3 generasi, termasuk keterangan siapa yang tinggal serumah, yang meninggal, mengidap penyakit keturunan, dan sebagainya)



VIII PENILAIAN TERHADAP STRESOR (Kognitif, fisiologis, afektif, perilaku, sosial)

IX SUMBER KOPING (Kemampuan personal, aset/ material, sumber dukungan, keyakinan positif)
X MEKANISME KOPING

a. Jenis Mekanisme Koping:

Negosiasi/ Kompromi Displacement

Tehnik relaksasi Regresi

Aktivitas konstruktif Menghindar

Mencederai diri
Lainnya, sebutkan: _____

b. Sumber Mekanisme Koping:
Jelaskan: _____________________________________________________________________________________


XI PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah
2. Tingkat kesadaran :
3. Tanda vital : TD : _____ N : ______ S : _________ P : ________
4. Ukur : TB : __________ BB : ________
5. Keluhan fisik : Ya Tidak
Bila Ya, jelaskan : _________________________________________________________________________-____
6. Pemeriksaan fisik : ____________________________________________________________________________

7. Riwayat Pengobatan Penyakit Fisik : _______________________________________________________________


XII PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Konsep diri
a. Gambaran diri : ________________________________________________________

b. Identitas diri : __________________________________________________________

c. Peran : _______________________________________________________________

d. Ideal diri : _____________________________________________________________

e. Harga diri : ____________________________________________________________

2. Hubungan dengan Keluarga dan Masyarakat:
a. Di rumah ( Keluarga dan Masyarakat):

b. Di rumah Sakit/ Lingkungan tempat tinggal saat ini:

c. Hasil Observasi perilaku terkait dalam hubungan sosial :

3. Spiritual / Keagamaan
a. Nilai dan keyakinan:

b. Kegiatan Ibadah:


XIII PENGKAJIAN STATUS MENTAL

1. Penampilan fisik
Tidak rapi Rambut kotor dan kusam
Penggunaan pakaian tidak sesuai Gigi kotor
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Badan bau
Kuku panjang dan kotor

Jelaskan : _______________________________________________________________________________________


2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
memulai pembicaraan

Jelaskan :_________________________________________________________________________________________

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : _________________________________________________________________________________________

4. Alam perasaaan

Sedih Takut Putus asa Khawatir Gembira
berlebihan

Jelaskan : ___________________________________________________________________

5. Afek
Appropiate /tepat

Inappropiate/ tidak tepat

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : _____________________________________________


6. lnteraksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Curiga Defensif Kontak mata tidak ada

Kotak mata mudah beralih

Jelaskan : ______________________________________

7. Persepsi Sensori
Jenis: _______________________________________________________
Isi __________________________________________________________
Waktu munculnya halusinasi : ____________________________________
Frekuensi halusinasi muncul : _____________________________________
Stressor Pencetus: ______________________________________________
Respons/perasaan saat halusinasi muncul : __________________________
Tindakan yang telah dilakukan untuk menghilangkan halusinasui : ______________________
Keberhasilan dari tindakan yang telah dilakukan : __________________

8. Proses Pikir

Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi Flight of idea

Blocking Reeming Pengulangan pembicaraan/perseverasi

Jelaskan : ______________________________________________________






9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Depersonalisasi Ide yang terkait

Waham:

Hipokondria Magic mistik Agama Kebesaran

Somatik Nihilistik Curiga


Waham bizar

Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : ______________________________________________________

10. Tingkat kesadaran ( secara kualitatif )

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan : __________________________________________________________________

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat
jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : ___________________________________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : ___________________________________________________________________

13. Kemampuan penilaian

Gangguan penilaian ringan Gangguan penilaian bermakna

Jelaskan : ___________________________________________________________________


14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar
dirinya
Jelaskan : ___________________________________________________________________



XIV KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

No Aspek Yang Dinilai Tingkat Kemampuan
0 1 2
1 Makan
a. Kemampuan menyiapkan makanan
b. Kemampuan membersihkan alat makan
c. Kemampuan menempatkan alat makan dan minum di tempatnya
2 BAB/BAK
a. Kemampuan mengontrol BAK/BAB di WC
b. Kemampuan membersihkan WC
c. Kemampuan membersihkan diri
d. Kemampuan memakai pakaian/celana
3 Mandi
a. Kemampuan dalam mandi
b. Kemampuan dalam menggosok gigi
c. Kemampuan dalam keramas
d. Kemampuan dalam potong kuku dan rambut
4 Berpakaian/berdandan
a. Kemampuan memilih pakaian
b. Kemampuan memakai pakaian
c. Kemampuan mengatur frekuensi ganti pakaian
d. Kemampuan mencukur jenggot (laki-laki)
e. Kemampuan berhias (perempuan)
f. Kemampuan menyisir rambut
5 Istirahat dan tidur
a. Kemampuan untuk mengatur waktu tidur
b. Kemampuan merapikan sprei dan selimut
c. Kemampuan untuk tidur dengan bantuan obat
6 Penggunaan obat
Kemampuan pengaturan penggunaan obat
7 Pemeliharaan kesehatan
a. Perawatan lanjutan ( Puskesmas, RS, RSJ, Perawat, dokter)
b. Perawatan pendukung (keluarga, pengawas minum obat)
8 Kegiatan di dalam rumah
a. Kemampuan mempersiapkan makanan
b. Kemampuan menjaga kerapihan rumah
c. Kemampuan mencuci pakaian
d. Kemampuan pengaturan keuangan
9 Kegiatan di luar rumah
a. Kemampuan berbelanja
b. Kemampuan transportasi
Lain-lain, Jelaskan : _______________________________________________________________


Ket: 0: Bantuan Total
1: Bantuan Minimal
2: Mandiri


XV PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

Penyakit Jiwa System pendukung

Pencegahan Kekambuhan Obat – obatan yang diminum

Sumber koping Sembuh sosial

Manajemen hidup sehat

Jelaskan : ___________________________________________________________________


XVI PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium:

Tanggal Test Hasil Nilai Normal Keterangan




b. Data Diagnostik: Foto Radiologi/ EEG/ MRI/CT Scan dll
Hasil:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


XVII TERAPI MEDIS

No Nama Obat Dosis/ Rute Efek Terapi Perhatian Perawat





XVIII PENILAIAN SKOR KATEGORI PASIEN

Skrening awal: Apakah ……….. punya keinginan/ide bunuh diri/ide pulang paksa dari pasien ? Ya/Tidak (jika Ya, berarti pasien langsung masuk kategori IV/Krisis)
Variabel:
a. Menciderai diri/orang lain : ……
b. Komunikasi : ……
c. Interaksi Sosial : ……
d. ADL
- Makan : ……
- Mandi : ……
- Berpakaian : ……
e. Tidur Istirahat : ……
f. Pengobatan oral/injeksi : ……
g. Aktifitas terjadwal
- Makan : ……
- Mandi : ……
- Berpakaian : ……
Hasil:
Skor Total Pasien : ……
Kategori : ........
a. Tahap Penanganan : …………………………………………
b. Tujuan Perawatan : …………………………………………
c. Fokus Pengkajian : …………………………........................
d. Prinsip Intervensi : …………………………………………
e. Hasil Yang Diharapkan :…………………………………..............

Jika pasien masuk dalam tahap krisis:
a. Nilai Resiko Prilaku Kekerasan:
b. Nilai Resiko Bunuh Diri:

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN

Tanggal masuk RS
Ruangan dirawat
No Rekam Medik
Tanggal Pengkajian

Informan
:

:
:

:

Tanggal dimana hari pertama pasien di rawat di rumah sakit
Bangsal tempat pasien terakhir di rawat
Nomer pasien berdasarkan No urut masuk rumah sakit
Tanggal perawat melakukan pengkajian data, pengkajian dilakukan pada waktu perawat menjumpai pasien untuk pertama kali
Pasien, status rekam medik, keluarga, perawat maupun dokter yang merawat
A. Identitas
Identitas pasien :

1. Nama
2. Umur
3. Jenis kelamin
4. Alamat
5. Pekerjaan

6. Pendidikan
7. Suku Bangsa :
:
:
:
:

:
: Nama pasien
Umur dihitung sejak pasien dilahirkan
Laki-laki/perempuan
Tempat tinggal atau domisili pasien yang terakhir
Jenis pekerjaan terakhir yang dilakukan oleh pasien dan menghasilkan uang atau pendapatan
Jenjang pendidikan terakhir yang dicapai oleh pasien ( misalnya :lulus SMA)
Suku Bangsa pasien ( jawa, sunda, batak dll)

B. Alasan Masuk
1. Apa yang menyebabkan klien di bawa oleh keluarga ke rumah sakit untuk saat ini ?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga untuk mengatasi masalah tersebut ?
3. Bagaimanakah hasilnya?
(Alasan masuk ditulis singkat tapi jelas, dipilih yang menurut keluarga paling menyebabkan membawa keluarganya opname di rumah sakit, misalnya karena mengamuk, banyak diam, mudah tersinggung)
4. Tulis diagnose medis multiaxial.

C. Riwayat Kesehatan Sekarang
Dikaji kondisi saat masuk pertama kali di UGD (tanggal masuk, jam masuk, penyebab masuk, tanda gejala di rumah), dipindah di ruang akut (berapa lama dirawat di ruang tersebut), keadaan saat ini, tanda dan gejala yang ditemukan ketika di ruangan.

D. Faktor Presipitasi
Faktor pencetus (penyebab langsung pasien dibawa ke rumah sakit). Bisa biologis (gangguan otak, putus obat), psikologis (perasaan terhadap stressor), social (stressor di luar individu: pendidikan, ekonomi, pekerjaan, keluarga).

E. Faktor Predisposisi
Faktor yang mendukung terjadinya masalah meliputi biologi, pesikologi dan social.
Biologi: apakah ada riwayat kejang, riwayat trauma kepala, riwayat menderita sakit panas yang tinggi pada masa tumbang ? Terjadi waktu umur berapa?
Psikologis: pengalaman yang tidak menyenangkan yang dialami pasien selama fase perkembangan (kegagalan, kehilangan, perpisahan, kematian, trauma selama tumbang,) yang pernah klien alami.
F. Riwayat Kesehatan Sebelumnya
1. Apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa pada masa lalu?
2. Bila Ya, bagaimana hasil dari pengobatan sebelumnya ?
 Berhasil : Pasien dapat beradaptasi di masyarakat tanpa adanya gejala-gejala gangguan jiwa
 Kurang berhasil : Pasien dapat beradaptasi di masyarakat tetapi masih ada gejala-gejala gangguan jiwa
 Tidak berhasil : Tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap
Pasien opname atau kambuh yang ke berapa kali ? Apakah ada riwayat putus obat ?

G. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tanyakan riwayat kesehatan keluarga, riwayat gangguan jiwa keluarga,genogram (3 generasi). Apakah ada anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa, apabila ada bagaimana hubungan dengan pasien dan anggota keluarga yang lain? Bagaimana riwayat pengobatannya ?

H. Penilaian Terhadap Stresor
Dikaji respon kognitif klien terhadap stressor, respon afektif, respon fisiologis, respon perilaku dan respon sosial terhadap stressor.

I. Sumber Koping
Dikaji 4 hal yaitu: kemampuan personal terhadap masalah yang ditemukan, asset material (sumber daya dan sumber daya manusia yang mendukung pengobatan pasien: dana, jaminan kesehatan, orang yang mengantar berobat), sumber dukungan keluarga dan masyarakat, keyakinan positif terhadap pengobatan.




J. Mekanisme Koping
Data dari hasil wawancara :
a. Meliputi koping adaptif sampai dengan maladaptif
Ketika menghadapi masalah, tekanan dan peristiwa traumatik yang hebat, apa yang dilakukan pasien dalam menyelesaikan masalah tersebut : Cerita dengan orang lain (asertif), diam (represi/supresi), menyalahkan orang lain (sublimasi), mengamuk/merusak alat-alat rumah tangga (displacement), Mengalihkan kekegiatan yang bermanfaat (konversi), memberikan alasan yang logis (Rasionalisasi). mundur ke SPperkembangan sebelumnya (Regresi), Dialihkan ke objek lain seperti memarahi televisi, memarahi tanaman atau memarahi binatang (proyeksi).

b. Sumber Mekanisme koping: sumber dukungan dalam penyelesaian masalah dan pengambilan keputusan.


K. Fisik
1. Ukur tanda-tanda vital
2. Ukur BB dan TB
3. Tanyakan apakag berat badannya naik atau turun ?
4. Tanyakan adanya keluhan fisik baik pada pasien maupun keluarganya
5. Lakukan pemeriksaan fisik dari kepala sampai ujung kaki ?
6. Bila dijumpai adanya temuan abnormal pada pemeriksaa fisik, maka dilanjutkan dengan pengkajian tiap sistem.
7. Tanyakan riwayat pengobatan penyakit fisik yang pernah atau sedang dijalani oleh pasien pada keluarga ?

L. Psikososial
1. Genogram
a. Genogram dibuat 3 generasi
b. Gambarkan adanya riwayat perceraian
c. Gambarkan adanya anggota keluarga yang meninggal dan penyebab meninggal
d. Gambarkan pasien tinggal dengan siapa ?
e. Bagaimana pola komunikasi antar anggota keluarga yang dilakukan dalam keluarga ?
f. Pengambilan keputusan dalam keluarga oleh siapa
g. Tanyakan bagaimana pola asuh orang tua terhadap anak terutama pada pasien ?
h. Genogram mencakup situasi lingkungan rumah (Posisi kamar tidur pasien dengan anggota keluarga yang lain)
2. Konsep diri
a. Gambaran diri atau citra tubuh
o Bagaimanakan persepsi pasien terhadap bentuk dan fungsi tubuhnya ?
o Menurut pasien, apakah ada bagian dari tubuh pasien yang tidak atau kurang disukai oleh pasien ?
o Menurut pasien, apakah ada bagian dari tubuh pasien yang mengalami kehilangan atau penurunan fungsi ?
o Bila tidak ada bagian tubuh yang bentuk tidak disukai dan fungsinya tidak menurun, apakah pasien mampu menerima keadaan fisiknya tersebut ?
o Jika ada bagian tubuh yang bentuknya tidak disukai dan fungsinya menurun, bagaimana perasaan pasien terkait dengan perubahan tersebut, apakah sampai mempengaruhi dalam berhubungan sosial dengan orang lain ?
b. Identitas diri
o Berisi status dan posisi pasien sebelum dirawat
o Bagaimana kepuasan pasien terhadap sekolahnya, tempat kerjanya dan kelompoknya ?
o Tanyakan jenis kelamin pasien, apakah merasa puas dengan jenis kelaminnya dan apakah perilakunya sesuai dengan jenis kelaminnya
o Tanyakan pada pasien bagaimana kepuasannya terhadap sekolah, pekerjaan dan kelompoknya serta jenis kelaminnya Apakah mempengaruhi hubungan sosial dengan orang lain ?
o Bila pasien puas dengan posisinya dalam sekolah, pekerjaan, kelompok dan jenis kelaminnya, apakah pasien mampu menerima keadaan tersebut?
c. Peran diri
o Peran terkait dengan tugas dan peran pasien sebagai individu, anggota keluarga, anggota kelompok dan anggota masyarakat
o Apakah pasien dalam menjalankan perannya dari segi individu, keluarga, kelompok dan masyarakat ?
o Sebagai individu sekarang usianya berapa (sesuai SPberkembangan) pasien dapat menjalankan perannya atau tidak. Misalnya pasien berusia 35 tahun termasuk usia dewasa, sudah bekerja atau menikah atau belum, jika belum apakah kondisi ini mempengaruhi hubungannya denga orang lain ?
o Sebagai anggota keluarganya, apakah sudah menikah atau belum, jika belum apakah pasien dapat membantu pekerjaan orang tua di rumah ?. Misalnya sebagai seorang laki-laki : apabila sudah apakah ada hambatan menjalankan peran sebagai ayah, sebagai suami, sebagai pencari nafkah ?. Jika ada hambatan dalam menjalankan peran sebagai anggota keluarga apa sampai mengganggu hubungan dengan orang lain ?
o Sebagai anggota masyarakat, apakah pasien dapat mengikuti kegiatan kemasyarakatan yang ada di masyarakat (misalnya gotong royong, pengajian, arisan) ?, jika tidak dapat mengikuti kegiatan-kegiatan tersebut, apakah mempengaruhi hubungannya dengan orang lain ?
d. Ideal diri
o Bagaimanakah harapan pasien tentang tubuh, posisi, status, tugas dan fungsi ?
o Bagaimanakah harapan pasien terkait dengan sekolahmya, pekerjaannya, keluarganya , terhadap penyakitnya dan terhadap cita-citanya?
o Apabila pasien tidak mampu mencapai harapannya tersebut, apa yang dirasakan ?
e. Harga diri
o Bagaimana hubungan pasien dengan orang lain terkait kondisi gambaran diri, identitas diri, peran , ideal diri
o Bagaimana pandangan pasien tentang penilaian atau penghargaan orang lain terhadap dirinya dan kehidupannya.
Pengkajian konsep diri tidak dapat dilakukan pada pasien yang masih agitasi/gaduh gelisah, bicaranya kacau, ada gangguan memori, pasien yang autistik dan mutisme
3. Hubungan sosial
a. Di rumah
Ketika di rumah, tanyakan orang yang paling dekat dengan pasien, misalnya sebagai tempat mengadu, tempat berbicara, tempat minta bantuan ? dikaji:
Pengambilan keputusan dalam rumah , Pola komunikasi antar anggota keluarga, Pola asuh yang diterapkan dalam keluarga, Sumber pembiayaan /ekonomi keluarga, Posisi kamar tidur pasien dengan ruang lain (ruang tamu, ruang keluarga, ruang makan dan ruang tidur anggota keluarga yang lain).
b. Di rumah sakit
Ketika di rumah sakit , tanyakan orang yang paling dekat dengan pasien, misalnya sebagai tempat mengadu, tempat berbicara, tempat minta bantuan ?
c. Tanyakan kegiatan kelompok apa saja yang diikuti pasien dalam masyarakat ?
d. Tanyakan kegiatan kelompok apa saja yang diikuti pasien di rumah sakit ?
e. Apakah ada ketergantungan pasien terhadap seeorang atau orang lain yang mempengaruhi hubungan pasien dengan kelompok dan masyarakat
Pengkajian hubungan sosial tidak dapat dilakukan pada pasien yang masih agitasi/gaduh gelisah, bicaranya kacau, ada gangguan memori, pasien yang autistik dan mutisme
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan pandangan dan keyakinan pasien tentang gangguan jiwa sesuai dengan budaya dan agama yang dianut ?. Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa ?
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan kegiatan ibadah yang dikuti secara individu atau kelompok, misalnya berdoa, sholat, kebaktian dll ?
c. Tanyakan kepada pasien dan keluarga pandangannya tentang kegiatan ibadah ?
Pengkajian spiritual tidak dapat dilakukan pada pasien yang masih agitasi/gaduh gelisah, bicaranya kacau, ada gangguan memori, pasien yang autistik dan mutisme dan daya tiliknya jelek

M. Pengkajian Status Mental
1. Penampilan
Penampilan fisik : kondisi Rambut, kuku, kulit, gigi, cara berpakaian
2. Pembicaraan
a. Pembicaraan pasien apakah : cepat, keras, gagap, membisu, apatis atau lambat ?
b. Berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat yang lain tetapi tidak ada kaitan dan sulit dipahami (inkoheren) atau bicara kacau
c. Tidak dapat memulai pembicaraan
3. Aktivitas motorik
a. Lesu, pasif (hipomotorik), segala aktivitas sehari-hari dengan bantuan perawat atau orang lain
b. Tegang, gelisah, tidak bisa tenang (hipermotorik)
c. TIK (gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol)
d. Agitasi (kegelisahan motorik, mondar-mandir)
e. Grimasen (gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol pasien)
f. Tremor (Jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangannya dan menrentangkan jari-jari)
g. Kompulsif ( kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan)
4. Alam perasaan
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dengan pasien meliputi adanya perasaan : sedih, putus asa, gembira, khawatirm takut (hasil wawancara divalidasi dengan hasil observasi, apakah disforia, efori)
Ditanyakan bukan dilihat.
5. Afek
a. Data afek didapatkan dari respon pasien selama wawancara bukan didapatkan dari status pasien
b. Jenis afek
 Apprópiate (tepat)
 Inapropiate (tidak tepat)
- Datar (saat dilakukan wawancara pasien tidak menunjukkan perubahan roman muka atau ekpresi wajah, juga saat diberikan stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan )
- Tumpul (Pasien hanya mau bereaksi atau memberi respon jika diberikan stimulus yang kuat, misalnya ditepuk atau diberikan pertanyaan dengan intonasi yang keras)
- Labil ( Emosi pasien yang cepat berubah)
- Tidak sesuai (emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada, misalnya ketika diajak berbicar hal-hal yang sedih, pasien malah tertawa terbahak-bahak)
6. Interaksi selama wawancara
a. Interaksi selama wawancara apakah bermusuhan, tidak kooperatif atau mudah tersinggung
b. Kontak mata selama wawancara (tidak ada kontak mata, mudah beralih dan dapat mempertahankan kontak mata)
c. Defensif (selama wawancara pasien selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenarannya dirinya)
d. Curiga (selama wawancara menunjukkan sikap perasaan tidak percaya pada orang lain
Dikaji selama proses wawancara dengan perawat
7. Persepsi
a. Kaji adanya pengalaman pasien tentang halusinasi dan ilusi
b. Bila pasien mengalami halusinasi, tanyakan jenis halusinasinya, isi halusinasinya, waktu terjadinya halusinasi, frekuensi halusinasi muncul, respon atau perasaan selama halusinasi muncul, tindakan yang sudah dilakukan pasien untuk mengontrol atau menghilangkan halusinasi serta keberhasilan dari tindakan tersebut
8. Proses pikir
Data diperoleh melalui observasi selama wawancara dengan pasien
a. Sirkumtansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan
b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampi pada tujuan yang diinginkan perawat
c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tidak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya dan pasien tidak menyadarinya
d. Flight of ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu topic ke topic lainnya tetapi masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan, akan tetapi perawat dapat memahami kalimat yang diucapkan oleh pasien
e. Blocking : pembicaraan yang terhenti secara tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dapat melanjutkan pembicaraan lagi
f. Reeming : pembicaraan yang secara perlahan intonasinya menurun dan kemudian berhenti dan pasien tidak sanggup melanjutan pembicaraan lagi (misalnya pada pasien depresi)
g. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali
9. Isi pikir
a. Dapat diketahui dari wawancara dengan pasien
b. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya
c. Phobia : ketakutan yang pathologis/tidak logis terhadap onjek/situasi tertentu, misalnya takut ditempat keramaian, takut gelap, takut darah dan sebagainya
d. Ide terkait : keyakinan pasien terhadap kejadian yang terjadi dilingkungannya yang bermakna dan terkait dengan dirinya
e. Depersonalisasi : perasaan pasien yang asing terhadap dirinya sendiri, orang atau lingkungannya

f. Waham :
 Agama : keyakinan pasien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan, kadang perilaku sudah sesuai dengan isi wahamnya
 Somatik : pasien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Kebesaran : pasien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya yang berlebihan dan dikatakan dan ditampilkan dalam bentuk perilaku secara berulang yang kenyataan, misalnya mengaku sebagai nadi, kyai, tentara, dokter, orang yang paling pandai, kaya
 Curiga : pasien mempunyai keyakinan bahwa sesorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan. Pasien menolak makan makanan yang disajikan karena merasa ada racunnya.
 Nihilistik : pasien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia atau sudah meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan. Misalnya mengatakan dirinya adalah mayat dan sudah meninggal, perilaku kadang sudah mengikuti isi wahamnya yaitu tidak mau melakukan aktivitas sehari-hari termasuk mandi dan makan.
 Hipokondria : Keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuhnya yang sebenarnya tidak ada, misalnya merasa menderita penyakit tertentu
 Magik mistik : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil.diluarkemampuannya, misalnya bisa menghidupkan orang yang mati, menyembuhkan penyakit, bisa menenun atau menyantet orang (mengguna-guna orang)


g. Waham yang bizar :
 Sisip pikir : Pasien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan di dalam pikirannya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan, pasien kadang tampak bicaranya kacau, fligh of ideas dan sering juga ide atau gagasan menyerang orang lain, merusak lingkungan dan melakukan upaya bunuh diri
 Siar pikir : pasien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan. Biasanya pasien menjadi defensif, menolak interaksi atau wawancara dengan perawat, karena merasa perawat sudah tahu apa yang pasien pikirkan.
 Kontrol pikir: pasien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar, misalnya pasien melakukan percobaan bunuh diri karena ada yang menyuruh bunuh diri atau ingin membunuh orang lain karena meras ada orang lain yang memerintahkan untuk membunuh.
10. Tingkat kesadaran dan orientasi
Data tingkat kesadaran diperoleh selama pasien menjalani wawancara dengan perawat.
a. Kesadaran pasien :
 Bingung : tampak bingung dan kacau
 Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar dengan tidak sadar
 Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan –gerakan yang diulang, anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tetapi klien mengerti semua yang terjadi di lingkungannya
b. Orientasi pasien terhadap waktu, tempat dan orang diperoleh melalui wawancara
11. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjangan : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh selama wawancara
a. Mudah dialihkan : perhatian pasien mudah berganti dari satu objek ke objek yang lain
b. Tidak mampu berkomunikasi : pasien selalu minta agar pertanyaan diulang/tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/pengurangan pada benda-bendan yang nyata
13. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain, misalnya beri kesempatan pasien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi dan jika diberikan penjelasan pasien dapat mengambil keputusan, misalnya memakai baju kancingnya tidak terpasang, diberikan penjelasan, pasien baru membetulkan kancing bajunya
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna, Tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain. Misalnya ketika diberikan penjelasan mau makan dulu atau mandi dulu pasien tetap tidak dapat memilih atau mengambil keputusan : pada pasien akut, sering tampak klien telanjang, tidak mau mandi dan menolak makan
14. Daya tilik diri
Data diperoleh dari hasil wawancara
a. Tanyakan saat ini berada dimana ?
b. Mengapa pasien berada di rumah sakit jiwa?
c. Klien biasanya tidak menyadari dirinya di rumah sakit, tidak menyadari penyakitnya atau menyalahkan orang lain karena telah membawa dirinya di rumah sakit jiwa
d. Tidak tahu tujuan di berada di rumah sakit jiwa
e. Menuduh orang tua atau perawat yang sakit jiwa dan dirawat

N. Kebutuhan persiapan pulang
1. Makan : Kemampuan dalam menyiapkan makanan, makan dan membersihkan alat-alat makanan, kemampuan pasien dalam menempatkan alat makan dan minum (mandiri, dengan bantuan minimal atau bantuan total)
2. BAK/BAB : Kemampuan pasien dalam mengotrol untuk BAB/BAK ditempatnya yang sesuai serta membersihkan WC, membersihkan diri dan merapikan pakaian (mandiri, dengan bantuan minimal atau bantuan total)
3. Mandi : Kemampuan pasien dalam mandi, sikat gigi, cuci rambut gunting kuku, cukur rambut dan jenggot (mandiri, dengan bantuan minimal atau bantuan total)
4. Berpakaian : Kemampuan mengambil, memilih, memakai pakaian dan frekuensi ganti pakaian (mandiri, dengan bantuan minimal atau bantuan total)
5. Istirahat dan tidur : Kemampuan untuk tidur, adanya gangguan tidur dengan bantuan obat atau tidak. Kemampuan pasien dalam menempatkan waktu istirahat, Termasuk merapikan sprei, selimut, bantal (mandiri, dengan bantuan minimal atau bantuan total)
6. Penggunaan obat : Penggunaan obat (frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian diawasi dan dibimbing perawat atau tidak
7. Pemeliharaan kesehatan : fasilitas kesehatan yang dapat digunakan untuk perawatan lanjutan setelah pulang
8. Aktivitas di dalam rumah : merapikan rumah, mencuci pakaian sendiri dan mengatur kebutuhan biaya sehari-hari (mandiri, dengan bantuan minimal atau bantuan total)
9. Aktivitas di luar ruamah : belanja keperluan sehari-hari, pergi keluar rumah menggunakan kendaraan atau jalan kaki (mandiri, dengan bantuan minimal atau bantuan total)
O. Pengetahuan
 Pemahaman pasien tentang penyakit, tanda dan gejala kekambuhan, obat yang diminum, dan cara menghindari kekambuhan.
 Pemahaman pasien tentang kesembuhan (sembuh sosial), misalnya pasien mampu melakukan ADLs secara mandiri, mampu berhubungan sosial, mampu menggunakan waktu luang untuk kegiatan yang positif dan mampu mengendalikan emosi
 Pemahaman tentang sumber koping yang adaptif
 Pemahaman tentang manajemen hidup sehat
P. Pemeriksaan Penunjang
( Sesuai hasil pemeriksaan yang dilakukan)
Q. Terapi Medis
(Sesuai yang ditentukan oleh dokter)
R. Penentuan Kategori Pasien
( dihitung berdasakan variabel dalam tabel kategori pasien jiwa)





TABEL
PENILAIAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN

Faktor Kunci Resiko Tinggi (1:1) Resiko Sedang
(Observasi tiap 15’) Resiko Rendah
Riwayat Kekerasan Sekali melakukan kekerasan yg mencederai orang lain selama dalam perawatan ATAU kekerasan & pencederaan berulang-ulang di luar Rs
2 Merusak barang tanpa mencederai orang lain selama di rawat ATAU Sekali melakukan pencederaan kpd orang lain di luar RS ATAU Kekerasan berulang di RS tanpa menimbulkan cidera
1 Kekerasan hanya jika menggunakan obat atau alcohol ATAU Merusak barang di luar RS ATAU Tidak ada riwayat kekerasan



0
Riwayat Agresi terakhir Ancaman fisik saat dirujuk / datang

2 Mengancam secara verbal saat dirujuk / datang
1 Tidak mengancam saat dirujuk atau saat datang

0
Riwayat Agresi di keluarga Korban atau pelaku kekerasan fisik atau seksual

2 Saksi kekerasan fisik atau seksual


1 Saksi atau korban agresi verbal ATAU Tak ada riwayat agresi dlm keluarga
0
Status Penyalahgunaan Zat Sedang didetok kecanduan alcohol atau obat-obatan ATAU Sedang dlm pengaruh obat atau alcohol

2 Penyalahgunaan alcohol atau zat yg tdk mengalami gejala withdrawal



1 Rehabilitan penyalahguna ATAU Tak ada riwayat penyalahgunaan alcohol atau Zat ATAU 3 bln terakhir menyalahgunaan alcohol & zat tanpa rehabilitasi
0
Paranoia / Bermusuhan Curiga & memusuhi orang di ruangan

2 Curiga & memusuhi orang yg jauh (Inaccesible)
1 Tdk curiga
Tdk Bermusuhan

0
Impulsivitas Impulsif fisik


2 Impulsif verbal ATAU Riwayat impulsive intermiten
1 Tidak impulsive


0
Agitasi Agitasi psikomotor dgn tekanan konstan aktivitas fisik
2 Agitasi psikomotor dgn hiperaktifitas intermiten
1 Tdk ada agitasi psikomotor


0
Sensorium Disorientasi dgn gg memori
2 Orientasi baik dgn gg memori
1 Orientasi baik & memori baik
0
Makna skore : 9 atau lebih = Resiko tinggi Total skore : ……………………….
3-8 = Resiko sedang Dikaji oleh : ……………………….
0-2 = Tidak beresiko Tgl/Jam : ………………………

Deskripsi : Alat ini dipergunakan jika klien :
a. Memiliki riwayat perilaku kekerasan (PK)
b. Sedang mengancam kekerasan
c. Memiliki ancaman PK ketika dirujuk

Petunjuk :
a. Kaji masing-masing factor kunci
b. Bila klien memenuhi lebih dari satu diskripsi maka pilih yang paling menggambarkan kondisi klien.
c. Tambahkan masing-masing pont untuk mendapatkan total skore.



TABEL
PENILAIAN RESIKO BUNUH DIRI

Faktor Kunci Resiko Tinggi (1:1) Resiko Sedang
(Observasi tiap 15’) Resiko Rendah
Kontrak keamanan Tdk mau kontrak
ATAU tdk mampu kontrak
krn halsi,waham,demensia,
delirium,disosiasi Kontrak tapi ragu-ragu Benar-benar mau kontrak keamanan
Rencana Bunuh Diri Memiliki rencana dgn akses actual atau potensial thd cara yang direncanakan Punya rencana ttp tak ada akses thd cara yg direncanakan Tak berencana
Lethalitas Rencana Rencana dgn lethalitas tinggi (menembak diri, menggantung, terjun) Rencana dgn lethalitas sedang (pil tidur, overdosis aspirin,barbiturate) Lethalitas rencana rendah (mencakar superficial,membenturkan kepala, bantal di atas wajah, menggigit, menahan nafas)
Resiko Lari Resiko lari tinggi Resiko lari rendah Tak ada resiko lari
Ide Bunuh Diri Pikiran bunuh diri terus menerus Kadang berpikir bunuh diri Tak ada pikiran bunuh diri
Riwayat Percobaan Pernah mencoba dgn lethalitas tinggi Pernah mencoba cara dgn lethalitas rendah Tidak ada percobaan sebelumnya
Gejala-gejala :
• Hopeles
• Helples
• Anhedoni
• Guilt/Shame
• Anger/hostility
• Impulsivity
• Impaired problem solving Ada 5-6 gejala 3-4 gejala 0-2 gejala
Pikiran-pikiran sakit yg ada (membayangkan bertemu dg org mati, asyik dgn kematian, dig mimpi buruk) Konstan Sering Jarang

Skor : - Resiko tinggi (1:1) : > 10
- Resiko sedang (obs 15’) : 4-9
- Tak beresiko : 0-3

Tabel: Alat Pengkajian Resiko Perilaku Kekerasan dan Bunuh Diri (Courtessy of Psychiatric Nursing, Institute of pschyuatric, Medical University of South Carolina). Stuart & Laraia. 1998.

TABEL
PENENTUAN KATEGORI PASIEN JIWA

Skreening awal: Ada keinginan/ ide bunuh diri/ide pulang paksa (berdasarkan keinginan pasien sendiri bukan perintah halusinasi)Ya/ Tidak*
Jika iya maka pasien langsung masuk kategori krisis.
VARIABEL SKOR SKOR SKOR SKOR

Mencederai diri/orang lain* Tidak ada (0) Resiko kecil (16)
Resiko besar (34) Aktual (50)
Komunikasi Ada respon + sesuai, lancar (0) Ada respon + sesuai, tidak lancar (14) Ada respon, tidak sesuai (26) Tdk ada respon/pasien tidak mampu menjawab/tidak sadar (40)
Interaksi sosial**
Bersedia melakukan interaksi/terlibat dngan kelompok besar (0)
Bersedia interaksi dengan lebih dari satu orang (5)
Bersedia interaksi dengan hanya satu orang (10)
Tidak bersedia interaksi/mematung/diam/menyendiri tanpa aktifitas/aktifitas tidak bertujuan (15)

ADL
*** Makan Mandiri (0) Mandiri perlu pengawasan (3) Dengan bantuan (7) Menolak (10)
Mandi Mandiri (0) Mandiri perlu pengawasan (3) Dengan bantuan (7) Menolak (10)
Berpakaian Mandiri (0) Mandiri perlu pengawasan (3)
Dengan bantuan (7) Menolak (10)
Tidur/Istirahat **** Tenang (0)
Bisa tidur tapi kadang perlu intervensi (3) Tidak dapat tidur nyenyak dan kadang perlu intervensi (7) Gangguan tidur kronis (10)
Pengobatan oral/injeksi ***** Aktif berpartisipasi (0) Partisipasi dengan intervensi satu-satu (3) Bersedia dengan intervensi lebih dari satu tenaga kesehatan (7) Menolak (10)
Aktivitas ter jadual Makan Mengikuti/mandiri (0) Mengikuti dengan pengawasan minimal (3) Aktivitas terjadual dengan bantuan (7) Tidak dapat mengikuti aktivitas terjadual (10)
Mandi Mengikuti/mandiri (0) Mengikuti dengan pengawasan minimal (3) Aktivitas terjadual dengan bantuan (7) Tidak dapat mengikuti aktivitas terjadual (10)
Berpakaian Mengikuti/mandiri (0) Mengikuti dengan pengawasan minimal (3) Aktivitas terjadual dengan bantuan (7) Tidak dapat mengikuti aktivitas terjadual (10)

Dari hasil observasi dapat disimpulkan bahwa klien :
a. Kategori I : skor 0 – 30 : Healt Promotion
b. Kategori II : skor 31 – 59 : Maentenance
c. Kategori III : skor 60 – 119 : Acut
d. Kategori IV : skor 120 – 200 : Crisis


Tahap Penanganan Krisis Akut Maintenance Health Promotion
Fokus pengkajian Faktor Resiko Gejala dan Respon koping Status fungsi Kualitas hidup dan kesejahteraan
Tujuan Penanganan Stabilisasi Remisi Pemulihan Tingkat kesejahteraan optimal
Penatalaksanaan Manajemen krisis Pengobatan Modeling
Penkes Reinsforcement
Dukungan Inspirasi
Validasi
Evaluasi Tidak membahayakan Gejala hilang Perbaikan fungsi Mencapai kualitas hidup optimal


Keterangan:
 Skor ini juga berlaku untuk pasien yang mempunyai resiko cedera tinggi karena kondisi fisiologisnya,
1. Skor 0 = secara fisik tidak mampu mencederai diri/ orang lain/ tidak memungkinkan adanya resiko cedera
2. Skor 16 = ada keinginan tapi pasien tahu konsekuensinya dan tidak mau melakukan
3. Halusinasi tingkat I: halusinasi secara umum adalah suatu yang menyenangkan, datangnya halusinasi biasanya saat individu sendiri
4. Halusinasi tingkat II: halusinasi secara umum menjijikan, mencemooh, mencela, mengutuk atau menyalahkan
5. Halusinasi tingkat III: halusinasi sudah mulai member perintah, isi halusinasi mungkin sangat menarik bagi individu dan individu merasa kesepian bila halusinasi tidak ada, kemungkinan bisa muncul rasa takut
6. Halusinasi tingkat IV: halusinasi mungkin mengancam individu jika individu tidak mengikuti perintah halusinasi
7. Skor 34 = ada keinginan tapi pasien belum melakukan karena tidak punya kesempatan atau pasien yang punya resiko cedera karena kondisi fisiknya misalnya arena penglihatan tidak jelas, dementia delirium, dll
8. Skor 50 = telah (maksimal 3 hari) atau sedang melakukan tindakan mencederai diri (tetapi bukan bunuh diri)/ orang lain secara sengaja
** Keterangan tambahan untuk
9. Skor 0 = apabila berada dalam suatu kelompok yang beranggotakan lebih dari lima orang, klien bisa/ mau ikut berpartisipasi/ bersedia berada dalam kelompok tersebut
10. Skor 5 = bisa juga untuk pasien yang mau berinteraksi dengan setiap orang tetapi bentuk interaksi tetap hanya 1-1
11. Skor 10 = pasien hanya mau interaksi dengan satu orang (satu nama/ subyek), misalnya sedang interaksi 1-1 ada subyek lain yang ikut berpartisipasi maka pasien tidak mau melanjutkan pembicaraan/ diam/ menolak
*** Apabila pada nilai ADL terdapat suatu hal yang mempunyai karakteristik lebih dari normal (misalnya mandi, makan, berpakaian yang terlalu sering/ berlebihan dalam hal frekuensi) tanpa ada alasan yang jelas maka pasien tersebut masuk pada skor 7 (memerlukan bantuan untuk dapat melakukan kegiatan dengan standar frekuensi yang normal)
**** Keterangan tambahan untuk variabel tidur, variabel tidur tidak hanya merujuk pada kondisi tidur tetapi juga kondisi istirahat
12. Skor 0 = Untuk penilaian shift pagi dan sore: klien mengetahui tentang kebutuhan istirahat dan jika diperlukan bersedia melaksanakan kebutuhan istirahat
13. Skor 3 = Untuk penilaian shift pagi dan sore:
mengetahui perlunya kebutuhan istirahat tetapi perlu motivasi untuk istirahat jika pasien memang memerlukan istirahat
14. Skor 7 = Untuk penilaian shift pagi dan sore:
Tidak mengetahui perlunya kebutuhan istirahat dan perlu intervensi keperawatan (misalnya menemani pasien) agar pasien bersedia/ mampu beristirahat jika memang diperlukan
15. Skor 10 = Pasien tidak sadar berarti pasien koma, dengan kriteria Glasgow coma Scale kurang dari 8
Shift pagi dan sore: Pasien memerlukan istirahat karena kondisi fisiknya (misalnya malam sebelumnya tidak tidur) tetapi pasien tidak mampu istirahat kecuali dengan farmakologi atau pasien yang perlu dilakukan restrain untuk dapat mengistirahatkan dari kegiatan fisiknya
***** Apabila obat yang diberikan tidak meliputi tiga shift maka skor merujuk pada shift sebelumnya
****** Tidak mampu mengikuti pengarahan baik dalam keadaan sadar atau tidak atau karena penyebab fisiologi