ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN SKIZOFRENIA

Pengertian

Skizofrenia adalah suatu diskripsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis atau deteriorating) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada pertimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosial budaya (Rusdi Maslim, 1997; 46).

Penyebab

1. Keturunan
• Telah dibuktikan dengan penelitian bahwa angka kesakitan bagi saudara tiri 0,9-1,8 %, bagi saudara kandung 7-15 %, bagi anak dengan salah satu orang tua yang menderita Skizofrenia 40-68 %, kembar 2 telur 2-15 % dan kembar satu telur 61-86 % (Maramis, 1998; 215 ).
2. Endokrin
• Teori ini dikemukakan berhubung dengan sering timbulnya Skizofrenia pada waktu pubertas, waktu kehamilan atau puerperium dan waktu klimakterium., tetapi teori ini tidak dapat dibuktikan.
3. Metabolisme
• Teori ini didasarkan karena penderita Skizofrenia tampak pucat, tidak sehat, ujung extremitas agak sianosis, nafsu makan berkurang dan berat badan menurun serta pada penderita dengan stupor katatonik konsumsi zat asam menurun. Hipotesa ini masih dalam pembuktian dengan pemberian obat halusinogenik.
4. Susunan saraf pusat
• Penyebab Skizofrenia diarahkan pada kelainan SSP yaitu pada diensefalon atau kortek otak, tetapi kelainan patologis yang ditemukan mungkin disebabkan oleh perubahan postmortem atau merupakan artefakt pada waktu membuat sediaan.
5. Teori Adolf Meyer
• Skizofrenia tidak disebabkan oleh penyakit badaniah sebab hingga sekarang tidak dapat ditemukan kelainan patologis anatomis atau fisiologis yang khas pada SSP tetapi Meyer mengakui bahwa suatu suatu konstitusi yang inferior atau penyakit badaniah dapat mempengaruhi timbulnya Skizofrenia. Menurut Meyer Skizofrenia merupakan suatu reaksi yang salah, suatu maladaptasi, sehingga timbul disorganisasi kepribadian dan lama kelamaan orang tersebut menjauhkan diri dari kenyataan (otisme).
6. Teori Sigmund Freud
• Skizofrenia terdapat (1) kelemahan ego, yang dapat timbul karena penyebab psikogenik ataupun somatik (2) superego dikesampingkan sehingga tidak bertenaga lagi dan Id yang berkuasa serta terjadi suatu regresi ke fase narsisisme dan (3) kehilangan kapasitas untuk pemindahan (transference) sehingga terapi psikoanalitik tidak mungkin.
7. Eugen Bleuler
• Penggunaan istilah Skizofrenia menonjolkan gejala utama penyakit ini yaitu jiwa yang terpecah belah, adanya keretakan atau disharmoni antara proses berfikir, perasaan dan perbuatan. Bleuler membagi gejala Skizofrenia menjadi 2 kelompok yaitu gejala primer (gangguan proses pikiran, gangguan emosi, gangguan kemauan dan otisme) gejala sekunder (waham, halusinasi dan gejala katatonik atau gangguan psikomotorik yang lain).
8. Teori lain
• Skizofrenia sebagai suatu sindroma yang dapat disebabkan oleh bermacam-macam sebab antara lain keturunan, pendidikan yang salah, maladaptasi, tekanan jiwa, penyakit badaniah seperti lues otak, arterosklerosis otak dan penyakit lain yang belum diketahui.
9. Ringkasan
• Sampai sekarang belum diketahui dasar penyebab Skizofrenia. Dapat dikatakan bahwa faktor keturunan mempunyai pengaruh. Faktor yang mempercepat, yang menjadikan manifest atau faktor pencetus (presipitating factors) seperti penyakit badaniah atau stress psikologis, biasanya tidak menyebabkan Skizofrenia, walaupun pengaruhnya terhadap suatu penyakit Skizofrenia yang sudah ada tidak dapat disangkal.( Maramis, 1998;218 ).
Pembagian Skizofrenia

Kraepelin membagi Skizofrenia dalam beberapa jenis berdasarkan gejala utama antara lain :

1. Skizofrenia Simplek
• Sering timbul pertama kali pada usia pubertas, gejala utama berupa kedangkalan emosi dan kemunduran kemauan. Gangguan proses berfikir sukar ditemukan, waham dan halusinasi jarang didapat, jenis ini timbulnya perlahan-lahan.
2. Skizofrenia Hebefrenia
• Permulaannya perlahan-lahan atau subakut dan sering timbul pada masa remaja atau antara 15-25 tahun. Gejala yang menyolok ialah gangguan proses berfikir, gangguan kemauan dan adanya depersenalisasi atau double personality. Gangguan psikomotor seperti manerism, neologisme atau perilaku kekanak-kanakan sering terdapat, waham dan halusinasi banyak sekali.
3. Skizofrenia Katatonia
• Timbulnya pertama kali umur 15-30 tahun dan biasanya akut serta sering didahului oleh stress emosional. Mungkin terjadi gaduh gelisah katatonik atau stupor katatonik.
4. Skizofrenia Paranoid
• Gejala yang menyolok ialah waham primer, disertai dengan waham-waham sekunder dan halusinasi. Dengan pemeriksaan yang teliti ternyata adanya gangguan proses berfikir, gangguan afek emosi dan kemauan.
5. Episode Skizofrenia akut
• Gejala Skizofrenia timbul mendadak sekali dan pasien seperti dalam keadaan mimpi. Kesadarannya mungkin berkabut. Dalam keadaan ini timbul perasaan seakan-akan dunia luar maupun dirinya sendiri berubah, semuanya seakan-akan mempunyai suatu arti yang khusus baginya.
6. Skizofrenia Residual
• Keadaan Skizofrenia dengan gejala primernya Bleuler, tetapi tidak jelas adanya gejala-gejala sekunder. Keadaan ini timbul sesudah beberapa kali serangan Skizofrenia.
7. Skizofrenia Skizo Afektif
• Disamping gejala Skizofrenia terdapat menonjol secara bersamaaan juga gejala-gejala depresi (skizo depresif) atau gejala mania (psiko-manik). Jenis ini cenderung untuk menjadi sembuh tanpa defek, tetapi mungkin juga timbul serangan lagi.
Konsep Dasar Skizofrenia Hebefrenik

1. Batasan : Salah satu tipe skizofrenia yang mempunyai ciri ;
• Inkoherensi yang jelas dan bentuk pikiran yang kacau (disorganized).
• Tidak terdapat waham yang sistemik
• Efek yang datar dan tak serasi / ketolol – tololan.
2. Gejala Klinik : Gambaran utama skizofrenia tipe hebefrenik berupa :
• Inkoherensi yang jelas
• Afek datar tak serasi atau ketolol – tololan.
• Sering disertai tertawa kecil (gigling) atau senyum tak wajar.
• Waham / halusinasi yang terpecah – pecah isi temanya tidak terorganisasi sebagai suatu kesadaran, tidak ada waham sistemik yang jelas gambaran penyerta yang sering di jumpai.
• Menyertai pelanggaran (mennerism) berkelakar.
• Kecenderungan untuk menarik diri secara ekstrem dari hubungan sosial.
• Berbagai perilaku tanpa tujuan.
Gambaran klinik ini di mulai dalam usia muda (15-25 th) berlangsung pelan – pelan menahan tanpa remisi yang berarti peterroasi kepribadian dan sosial terjadi paling hebat di banding tipe yang lain.

Konsep Dasar Halusinasi

Pengertian

Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan rangsangan internal pikiran dan rangsang eksternal (dunia luar) klien memberi persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada obyek atau rangsangan yang nyata, misalnya : klien menyatakan mendengar suara. Padahal tidak ada orang yang bicara.

Proses terjadinya halusinasi

1. Fase pertama
• Klien mengalami stress, cemas, perasaan perpisahan, kesepian yang memuncak dan tidak dapat di selesaikan, klien mulai melamun dan memikirkan hal – hal yang menyenangkan cara ini hanya menolong sementara.
2. Fase kedua
• Kecemasan meningkatkan, menurun dan berpikir sendiri jadi dominan. Mulai dirasakan ada bisikan yang tidak jelas, klien tidak ingin orang lain tahu ia tetap dapat mengontrol.
3. Fase ketiga.
• Bisikan, suara, isi halusinasi semakin menonjol, menguasai dan mengotrol klien, Klien menjadi terbiasa dan tidak berdaya terhadap halusinasinya.
4. Fase keempat
• Halusinasi berubah menjadi mengancam memerintah dan memarahi klien, klien menjadi takut, tidak berdaya hilang kontrol dan tidak berdaya, hilang dan tidak dapat berhubungan secara nyata dengan orang lain di lingkungan
Tanda – tanda halusinasi

Menurut diri, tersenyum sendiri duduk terpaku, bicara sendiri memandang satu arah, menyerang tiba – tiba, arah gelisah.

Jenis halusinasi

1. Halusinasi dengar
• Dengar suatu membicarakan, mengejek, menertawakan, mengancam tetapi tidak ada sumbernya disekitarnya.
2. Halusinasi terlihat
• Melihat pemandangan, orang, binatang atau sesuatu yang tidak ada tetapi klien yakin ada.
3. Halusinasi penciuman
• Menyatakan mencium bau bunga kemenyan yang tidak dirasa orang lain dan ada sumber.
4. Halusinasi kecap
• Merasa mengecap sesuatu rasa di mulut tetapi tidak ada.
5. Halusinasi raba
• Merasa ada binatang merayap pada kulit tetapi tidak ada.
Pengkajian

Pengkajian merupakan awal dan dasar utama dari proses keperawatan tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien.
Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual. Pengelompokan data pada pengakajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping dan kemampuan koping yang dimiliki klien (stuart dan Sunden, 1998). Cara pengkajian lain berfokus pada 5 (lima) dimensi : fisik, emosional, intelektual, sosial dan spiritual. Isi pengkajian meliputi :
• Identitas klien
• Keluhan utama/alasan masuk
• Faktor predisposisi
• Dimensi fisik / biologis
• Dimensi psikososial
• Status mental
• Kebutuhan persiapan pulang
• Mekanisme koping
• Masalah psikososial dan lingkungan
• Aspek medik
Data yang didapat melalui observasi atau pemeriksaan langsung di sebut data obyektif, sedangkan data yang disampaikan secara lisan oleh klien dan keluarga melalui wawancara perawatan disebut data subyektif.

Dari data yang dikumpulkan, perawatan langsung merumuskan masalah keperawatan pada setiap kelompok data yang terkumpul. Umumnya sejumlah masalah klien saling berhubungan dan dapat digambarkan sebagai pohon masalah (Fasio, 1983 dan INJF, 1996). Agar penentuan pohon masalah dapat di pahami dengan jelas, penting untuk diperhatikan yang terdapat pada pohon masalah : Penyebab (kausa), masalah utama (core problem) dan effect (akibat). Masalah utama adalah prioritas masalah klien dari beberapa masalah yang dimiliki oleh klien. Umumnya masalah utama berkaitan erat dengan alasan masuk atau keluhan utama. Penyebab adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang menyebabkan masalah utama. Akibat adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang merupakan efek / akibat dari masalah utama. Pohon masalah ini diharapkan dapat memudahkan perawat dalam menyusun diagnosa keperawatan

Diagnosa Dan Intervensi Keperawatan

1. Diagnosa 1 : Resiko mencederai diri sendiri dan atau orang lain/lingkungan berhubungan dengan perubahan persepsi sensori/halusinasi

Tujuan Umum :
• Klien tidak mencederai diri sendiri dan atau orang lain / lingkungan.
Tujuan khusus :

1. Klien dapat hubungan saling percaya :

a. Bina hubungan saling percaya
• Salam terapeutik
• Perkenalan diri
• Jelaskan tujuan interaksi
• Ciptakan lingkungan yang tenang
• Buat kontrak yang jelas pada setiap pertemuan (topik, waktu dan tempat berbicara).
b. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya.

c. Dengarkan ungkapan klien dengan empati.

2. Klien dapat mengenal halusinasinya

a. Lakukan kontak sering dan singkat. Rasional : untuk mengurangi kontak klien dengan halusinasinya.

b. Obeservasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya; bicara dan tertawa tanpa stimulus, memandang kesekitarnya seolah – olah ada teman bicara.

c. Bantu klien untuk mengenal halusinasinya ;
• Bila klien menjawab ada, lanjutkan ; apa yang dikatakan ?
• Katakan bahwa perawat percaya klien mendengarnya.
• Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti klien.
• Katakan bahwa perawatan akan membantu klien.
d. Diskusikan dengan klien tentang ;
• Situasi yang dapat menimbulkan / tidak menimbulkan halusinasi.
• Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang sore, malam atau bila sendiri atau bila jengkel / sedih).
e. Diskusikan dengan klien tentang apa yang dirasakan bila terjadi halusinasi (marah / takut / sedih / senang) dan berkesempatan mengungkapkan perasaan.

3. Klien dapat mengontrol halusinasinya

a. Identifikasi bersama klien cara / tindakan yang dilakukan bila terjadi halusinasi (tidur/marah/menyibukkan diri)

b. Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, bila bermanfaat beri pujian.

c. Diskusi cara baru untuk memutus / mengontrol timbulnya halusinasi :
• Katakan “saya tidak mau dengan kamu” (pada halusinasi).
• Menemui orang lain (perawat / teman / anggota keluarga untuk bercakap – cakap . mengatakan halusinasinya.
• Membuat jadwal kegiatan sehari – hari agar halusinasi tidak sempat muncul.
• Meminta orang lain (perawat / teman anggota keluarga) menyapa bila tampak bicara sendiri.
d. Bantu klien memilih dan melatih cara memutus / mengontrol halusinasi secara bertahap.

e. Berikan kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih, evaluasi hasilnya dan pujian bila berhasil.

f. Anjurkan klien untuk mengikuti terapi aktivitas kelompok (orientasi realisasi dan stimulasi persepsi).

4. Klien dapat dukungan keluarga dalam mengotrol halusinasinya :

a. Anjurkan klien memberitahu keluarga bila mengalami halusinasi.

b. Diskusikan dengan keluarga (pada saat berkunjung / pada saat kunjungan rumah)
• Gejala halusinasinya yang dialami klien
• Cara yang dapat dilakukan klien dan ke-luarga untuk memutus halusinasi
• Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah : Beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, berpergian bersama
• Berikan informasi waktu follow up atau kapan perlu mandapat bantuan; halusinasi tak terkontrol dan resiko mencederai orang lain.
5. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik :
• Diskusi dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat obat.
• Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat merasakan manfaatnya.
• Anjurkan klien bicara dengan dokter / perawat tentang efek dan efek samping obat yang dirasakan.
• Diskusikan akibat berhenti obat tanpa kon-sultasi.
• Bantu klien menggunakan obat, dengan prinsip 5 (lima) benar (benar dosis, benar cara, benar waktu)
2. Diagnosa 2 : Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan proses pikir (waham).

Tujuan Umum :
• Klien dapat melakukan komunikasi verbal
Tujuan Khusus :

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya

a. Bina hubungan saling percaya dengan klien.

b. Jangan membantah dan mendukung waham klien.
• Katakan perawat menerima : saya menerima keyakinan anda, disertai ekspresi menerima.
• Katakan perawat tidak mendukung : sadar bagi saya untuk mempercayainya disertai ekspresi ragu dan empati.
• Tidak membicarakan isi waham klien.
c. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindung.
• Gunakan keterbukaan dan kejujuran
• Jangan tinggalkan klien sendirian
• Klien diyakinkan berada di tempat aman, tidak sendirian.
2. Klien dapat mengindentifikasi kemampuan yang dimilki
• Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realitas.
• Diskusikan dengan klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis.
• Tanyakan apa yang bisa dilakukan (aktiviotas sehari – hari)
• Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai waham tidak ada.
3. Klien dapat mengindentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi :
• Observasi kebutuhan klien sehari – hari.
• Diskusi kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah / di RS.
• Hubungan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
• Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien (buat jadwal aktivitas klien).
4. Klien dapat berhubungan dengan realitas :
• Berbicara dengan klien dalam kontek realita (diri orang lain, tempat, waktu)
• Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok: orientasi realitas
• Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien.
5. Klien dapat dukungan keluarga :
• Gejala waham.
• Cara merawatnya.
• Lingkungan keluarga.
6. Klien dapat menggunakan obat dengan benar
• Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang obat, dosis, frekuensi, efek samping obat, akibat penghentian.
• Diskusikan perasaan klien setelah minum obat
• Berikan obat dengan prinsip 5 tepat
3. Doagnosa 3 : Difisit perawatan diri berhubungan dengan koping individu tidak efektif

Tujuan Umum :
• Klien mampu merawat diri sehingga penampilan diri menjadi adekuat
Tujuan Khusus :

1. klien dapat mengindentifikasi kebersihan diri
• Dorong klien mengungkapkan perasaan tentang keadaan dan kebersihan dirinya.
• Dengan ungkapan klien dengan penuh perhatian dan empati.
• Beri pujian atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan tentang kebersihan dirinya.
• Diskusi dengan klien tentang arti kebersihan diri
• Diskusikan dengan klien tujuan kebersihan diri.
2. Klien mendapat dukungan keluarga dalam meningkatkan kebersihan dirinya.
• Kaji tentang tingkat pengetahuan keluarga tentang kebutuhan perawatan diri klien
• Diskusikan dengan keluarga
• Motivasi keluarga dalam berperan aktif memenuhi kebutuhan perawatan diri klien.
• Beri pujian atas tindakan positif yang telah dilakukan keluarga

MAKALAH KEPERAWATAN DEWASA ”Asuhan keperawatan pada gangguan striktur uretra”

Kelompok A3 :
Diskha Wati H.N (090201030) Nungky Oktaviani (090201037)
Aryani Astuti (090201031) Wahyu Kartika (090201039)
Zuhrotul Aini (090201032) Gatot Hermawan (090201041)
Nur Intan K (090201033) Fida Anjar S (090201043)
Ririn Agustin Y (090201034) Denny Widyanti (090201044)
Tiara Dewi A (090201035) Nabila Fatma (090201045)
Ratnasari W (090201036) Citra Rinandari (090201046)




Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Aisyiyah Yogyakarta
2010/2011

KATA PENGANTAR

Assalaamu’alaikum Wr.Wb.
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT, atas rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini.
Makalah ini disusun sebagai salah satu tugas dalam mata kuliah KEPERAWATAN DEWASA 1. Dalam menyusun makalah ini tidak akan terwujud tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak. Untuk itu, pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah membantu kami menyelesaikan makalah ini yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu.
Kami menyadari bahwa dalam pembuatan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan baik dari segi isi, struktur, maupun gaya bahasanya. Oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari pembaca demi kesempurnaan makalah ini. Kami sangat berharap agar makalah ini dapat berguna bagi penulis pada khususnya dan pembaca pada umumnya.
Wassalaamu’alaikum Wr.Wb.
Yogyakarta, Oktober 2010

Penyusun




DAFTAR ISI

Kata pengantar ……………………………………………………………………………….....2
Daftar isi …………………………………………………………………….…………………..3
Bab I pendahuluam………………………………………………………….…………………..4
A. Latar belakang……………………………………………………….…………………..4
B. Rumusan masalah………………………………………………………………………..4
C. Tujuan………………………………………………………………….………………...5
Bab II ISI……………………………………………………………..…………………..……..6
A. Pengertian…………………………………………………………………....…….…..…6
B. Anatomi fisiologi…………………………………………………………..……….….…6
C. Etiologi………………………………………………………………………………...…7
D. Permeriksaan diagnosik………………………………………………………….…….…8
E. Dampak masalah……………………………………………………………….………....9
F. Asuhan Keperawatan…………………………………………………………….……...11
Bab III penutup………………………………………………………………………….…......19
A. Kesimpulan…………………………………………………………………….……….19
Daftar pustaka……………………………………………………...…………………………..20


BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Urine di keluarkan melalui uretra. Uretra wanita jauh lebih pendek dari pada uretra pria hanya 4 cm panjangnya di bandingkan dengan panjang sekitar 20 cm pada pria. Perbedaan anatomis menyebabkan insiden infeksi saluran kemih asendens lebih tinggi pada wanita. dengan demikian hitung koloni yang lebih dari 100.000 sel bakteri permililiter urin di anggap bermakna patologis. Sfingter internal bagian atas di tempat keluar dari kandung kemih, terdiri atas otot polos dan dibawah pengendalian otonom. Sfingter eksternal adala otot rangka dan berada di bawah pengendalian folunter. Uretra pada pria memiliki fungsi ganda sebagai saluran untuk urin dan spermatozoa melalui koitus.
Striktur urethra merupakan penyakit atau kelainan yang berupa penyempitan atau konstriksi dari lumen urethra akibat adanya obstruksi . Striktur urethra di sebut juga penyempitan akibat dari adanya pembentukan jaringan fibrotik (jaringan parut) pada urethra atau daerah urethra.
B. Rumusan Masalah
- Pengertian
- Anatomi fisiologi
- Etiologi
- Pemeriksaan diaknostik
- Dampak masalah
- Asuhan Keperawatan

C. Tujuan
Tujuan Umum :
1. Setelah disusunnya makalah ini diharapkan mahasiswa dapat memahami asuhan keperawatan Striktur Uretra

Tujuan Khusus :
1. Mahasiswa dapat menjelaskan definisi striktur uretra
2. Mahasiswa dapat memberikan gambaran klinis tentang struktur uretra
3. Mahasiswa dapat menguraikan hal-hal yang dapat menyebabkan striktur uretra
4. Mahasiswa dapat menguraikan cara pencegahan dan penanganan struktur uretra
5. Mahasiswa dapat menguraikan askep struktur uretra








BAB II
ISI

A. Pengertian
Striktur urethra adalah penyempitan atau konstriksi dari lumen urethra akibat adanya obstruksi (long,1996).
Striktur urethra adalah penyempitan akibat dari adanya pembentukan jaringan fibrotik (jaringan parut) pada urethra atau daerah urethra. (UPF Ilmu Bedah, 1994)
Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya masalah
• Infeksi,
• Trauma internal maupun eksternal pada urethra
• Kelainan bawaan dari lahir
B. Anatomi fisiologi
Uretra
Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urine keluar dari buli-buli melalui proses miksi. Pada pria organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan cairan mani.
Uretra ini diperlengkapi dengan spingter uretra interna yang terletak pada perbatasan buli-buli dan uretra, dinding terdiri atas otot polos yang disyarafi oleh sistem otonomik dan spingter uretra eksterna yang terletak pada perbatasan uretra anterior dan posterior, dinding terdiri atas otot bergaris yang dapat diperintah sesuai dengan keingian seseorang. Panjang uretra dewasa ± 23-25 cm.
Secara anatomis uetra terdiri dari dua bagian yaitu uretra posterior dan uretra anterior. Kedua uretra ini dipisahkan oleh spingter uretra eksternal.
Uretra posterior pada pria terdiri atas uretra pars prostatika yaitu bagian uretra yang dilingkupi oleh kelenjar prostat, dan uretra pars membranasea. Dibagian posterior lumen uretra prostatika terdapat suatu tonjolan verumontanum, dan disebelah kranial dan kaudal dari verumontanum ini terdapat krista uretralis. Bagian akhir dari vasdeferen yaitu kedua duktus ejakulatorius terdapat dipinggir kanan dan kiri verumontanum, sedangkan sekresi kelenjar prostat bermuara didalam duktus prostatiks yang tersebar di uretra prostatika.
Uretra anterior adalah bagian uretra yang dibungkus oleh korpus spongiosum penis. Uretra anterior terdiri atas: 1. Pars bulbosa, 2. Pars pendularis, 3. Fossa navikulare, dan 4. Meatus uretra eksterna. Didalam lumen uretra anterior terdapat beberapa muara kelenjar yang berfungsi dalam proses reproduksi, yaitu kelenjar Cowperi berada didalam diafragma urogenitalis bermuara diuretra pars bulbosa, serta kelenjar Littre yaitu kelenjar para uretralis yang bermuara di uretra pars pendularis.
C. Etiologi
Berdasarkan penyebab/etiologinya striktur dibagi menjadi 3 jenis :
1. Struktur urethra kongenital
Striktur ini bisanya sering terjadi di fossa navikularis dan pars membranase, sifat striktur ini adalah stationer dan biasanya timbul terpisah atau bersamaan dengan anomalia sakuran kemih yang lain.
2. Struktur urethra traumatik
Trauma ini akibat trauma sekunder seperti kecelakaan, atau karena instrumen, infeksi, spasmus otot, atau tekanan dari luar, atau tekanan oleh struktur sambungan atau oleh pertumbuhan tumor dari luar serta biasanya terjadi pada daerah kemaluan dapat menimbulkan ruftur urethra, Timbul striktur traumatik dalam waktu 1 bulan. Striktur akibat trauma lebih progresif daripada striktur akibat infeksi. Pada ruftur ini ditemukan adanya hematuria gross.
3. Struktur akibat infeksi
Struktur ini biasanya sissebabkan oleh infeksi veneral. Timbulnya lebih lambat daripada striktur traumatik
D. Pemeriksaan Diagnostik
• Anamnesis yang lengkap
Dengan anamnesis yang baik, diagnosis striktur urethra mudah ditegakkan, apabila ada riwayat infeksi “veneral atau straddle injury” seperti uretritis, trauma dengan kerusakan pada pinggul straddle injury, instrumentasi pada urethra, pemasangan kateter, dan kelainan sejak lahir.
• Inspeksi :
Meatus, ekstermus yang sempit, pembengkakan serta fistula (e) didaerah penis, skrotum, perineum dan suprapubik
• Palpasi :
Teraba jaringan parut sepanjang perjalalanan urethra, anterior pada bagian ventral dari penis, muara fistula (e) bila dipijat mengeluarkan getah/nanah
1. Colok dubur
2. Kalibari dengan kateter lunak (lateks) akan ditemukan adanya hambatan
3. Untuk Kepastian diagnosis dapat ditegakkan dan dipastikan dengan uretrosistografi, uretoskopi kedalam lumen urethra dimasukkan dimana kedalam urethra dimasukkan dengan kontras kemudian difoto sehingga dapat terlihat seluruh saluran urethra dan buli-buli . dan dari fototersebut dapat ditentukan :
- lokalisasi struktur : apakah terletak pada proksimal atau distal dari sfingter sebab ini penting untuk tindakan operasi
- besarnya kecilnya striktur
- panjangnya striktura dan
- jenis struktur
4. Bila sudah dilakukan sistomi : bipolar-sistografi dapat ditunjang dengan flowmetri
5. Dan pad kasus-kasus tertentu dapat dilakukan IVP, USG, (pada striktura yang lama dapat terjadi perubahan sekunder pada kelenjar prostat,/batu/perkapuran/abses prostat, efididimis/fibrosis diefididimis.
E. Dampak Masalah .
Pada klien striktura urethra akan timbul beberapa masalah, dengan gejala yang telah diuraikan pada sub bab patofisiologi . Masalah ini dapat berdampak pada pola pola fungsi kesehatan klien.Dimana klien sebagai mahluk bio, psiko, sosial, spiritual. Dampak masalah yang muncul dapat di bagi menjadi 2 yaitu dampak masalah pre operasi dan post operasi Sachse
Dampak masalah pre operasi Sachse adalah :
• Pola eleminasi .
Tanda tanda dan gejala yang berhubungan dengan striktura urethra akibat penyempitan urethra yang berdampak pada penyumbatan parsial atau sepenuhnya pada saluran kemih bagian bawah. Keluhan klien antaralain adalah nokturia, frekuensi, hesistency, disuria, inkontinensia dan rasa tidak lampias sehabis miksi . Dapat pula muncul hernia inguinalis dan hemoroid .
• Pola persepsi dan konsepsi diri.
Kebanyakan klien yang akan menjalani operasi akan muncul kecemasan. Ketidak pastian tentang prosedur pembedahan, nyeri setelah operasi, insisi dan immobilisasi dapat menimbulkan rasa cemas. Klien juga cemas akan ada perubahan pada dirinya setelah operasi.
• Pola tidur dan istirahat.
Tanda dan gejala striktur urethra antara lain nokturi dan frekuensi . Bila keluhan ini muncul pada klien maka tidur klien akan terganggu. Hal ini terjadi karena pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap pada setiap miksi sehingga interfal antara miksi lebih pendek. Akibatnya klien akan sering terbangun pada malam hari untuk miksi dan waktu tidur akan berkurang.
Dampak masalah post operasi Sachse adalah:
• Pola eliminasi
Klien post operasi Sachse dapat mengalami perubahan eliminasi. Hal ini terjadi bila terdapat bekuan darah yang menyumbat kateter, edema dan prosedur pembedahan . Perdarahan dapat terjadi pada klien post operasi Sachse karena fiksasi dari traksi yang kurang tepat. Infeksi karena pemasangan kateter yang kurang tepat atau perawatan kateter kurang atau tidak aseptik dapat juga terjadi.
Pada klien post Sachse dapat mengalami gangguan tidur karena klien merasakan nyeri pada lika operasi atau spasme dari kandung kemih. Karena gangguan ini maka lama/ waktu tidur klien berkurang.
• Pola aktifitas.
Klien post Sachse aktifitasnya akan berkurang dari aktifitas biasa. Klien cenderung mengurangi aktifitas karena nyeri yang dirasakan akibat dari Sachse nya. Klien akan banyak memilih di tempat tidur dari pada beraktifitas pada hari pertama dan hari yang kedua post Sachse Sedangkan kebutuhan klien dibantu.



• Pola reproduksi dan seksual.
Klien post Sachse dapat mengalami disfungsi seksual. Hal ini di sebabkan karena situasi krisis ( inkontinensia, kebocoran urine setelah pengangkatan kateter ). Dengan terjadinya disfungsi seksual maka dapat terjadi ancaman terhadap konsep diri karena perubahan status kesehatan.
• Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat.
Perubahan penatalaksanaan dan pemeliharaan kesehatan dirumah dapat menimbulkan masalah dalam perawatan diri selanjutnya. Sehingga klien perlu informasi tentang perawatan selanjutnya khususnya saat dirumah supaya tidak terjadi perdarahan atau tanda tanda infeksi.
F. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian dibagi menjadi 2 tahap, yaitu pengkajian pre operasi Sachse dan pengkajian post operasi Sachse
a. Pengkajian pre operasi Sachse
Pengkajian ini dilakukan sejak klien ini MRS sampai saat operasinya, yang meliputi :
Pengkajian fokus :
Inspeksi :
• Memeriksa uretra dari bagian meatus dan jaringan sekitarnya
• Observasi adanya penyempitan, perdarahan, mukus atau cairan purulent ( nanah )
• Observasi kulit dan mukosa membran disekitar jaringan
• Perhatikan adanya lesi hiperemi atau keadaan abnormal lainnya pada penis, scrotom, labia dan orifisium Vagina.
• Iritasi pada uretra ditunjukan pada klien dengan keluhan ketidak nyamanan pada saat akan mixi.
Pengkajian Psikososial :
• Respon emosional pada penderita sistim perkemihan, yaitu : menarik diri, cemas, kelemahan, gelisah, dan kesakitan.
• Respon emosi pada pada perubahan masalah pada gambaran diri, takut dan kemampuan seks menurun dan takut akan kematian.
Pengkajian Diagnostik
1. Sedimen urine untuk mengetahui partikel-partikel urin yaitu sel, eritrosit, leukosit, bakteria, kristal, dan protein.
2. Identitas klie,n Meliputi nama, jenis kelamin, umur, agama / kepercayaan, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, suku/ Bangsa, alamat, no. rigester dan diagnosa medis.
3. Riwayat penyakit sekarang, Pada klien striktur urethra keluhan-keluhan yang ada adalah frekuensi , nokturia, urgensi, disuria, pancaran melemah, rasa tidak lampias/ puas sehabis miksi, hesistensi, intermitency, dan waktu miksi memenjang dan akirnya menjadi retensio urine.
4. Riwayat penyakit dahulu, Adanya penyakit yang berhubungan dengan saluran perkemihan, misalnya ISK (Infeksi Saluran Kencing ) yang berulang. Penyakit kronis yang pernah di derita. Operasi yang pernah di jalani kecelakaan yang pernah dialami adanya riwayat penyakit DM dan hipertensi .
5. Riwayat penyakit keluarga, adanya riwayat keturunan dari salah satu anggota keluarga yang menderita penyakit striktur urethra Anggota keluarga yang menderita DM, asma, atau hipertensi.


b. Pengkajian post operasi Sachse
Pengkajian ini dilakukan setelah klien menjalani operasi, yang meliputi:
1. Keluhan utama
Keluhan pada klien berbeda – beda antara klien yang satu dengan yang lain. Kemungkinan keluhan yang bisa timbul pada klien post operasi Sachse adalah keluhan rasa tidak nyaman, nyeri karena spasme kandung kemih atau karena adanya bekas insisi pada waktu pembedahan. Hal ini ditunjukkan dari ekspresi klien dan ungkapan dari klien sendiri.
2. Keadaan umum
Kesadaran, GCS, ekspresi wajah klien, suara bicara..
3. Sistem sirkulasi
Yang dikaji: nadi ( takikardi/bradikardi, irama ), tekanan darah, suhu tubuh, monitor jantung ( EKG ).
4. Sistem gastrointestinal
Hal yang dikaji: Frekuensi defekasi, inkontinensia alvi, konstipasi / obstipasi, bagaimana dengan bising usus, sudah flatus apa belum, apakah ada mual dan muntah.
5. Sistem neurology
Hal yang dikaji: keadaan atau kesan umum, GCS, adanya nyeri kepala.
6. Sistem muskuloskleletal
Bagaimana aktifitas klien sehari – hari setelah operasi. Bagaimana memenuhi kebutuhannya. Apakah terpasang infus dan dibagian mana dipasang serta keadaan disekitar daerah yang terpasang infus. Keadaan ekstrimitas.
7. Sistem eliminasi
Apa ada ketidaknyamanan pada supra pubik, kandung kemih penuh . Masih ada gangguan miksi seperti retensi. Kaji apakah ada tanda – tanda perdarahan, infeksi. Memakai kateter jenis apa. Irigasi kandung kemih. Warna urine dan jumlah produksi urine tiap hari. Bagaimana keadaan sekitar daerah pemasangan kateter.
8. Terapi yang diberikan setelah operasi
Infus yang terpasang, obat – obatan seperti antibiotika, analgetika, cairan irigasi kandung kemih.
9. Analisa data
Data yang telah dikumpulkan kemudian dianalisa untuk menentukan masalah klien. Analisa merupakan proses intelektual yang meliputi kegiatan mentabulasi, menyeleksi, mengklasifikasi data, mengelompokkan, mengkaitkan, menentukan kesenjangan informasi, membandingkan dengan standart, menginterpretasikan serta akhirnya membuat kesimpulan. Penulis membagi analisa menjadi 2, yaitu analisa sebelum operasi dan analisa setelah operasi.
2. Diagnosa Keperawatan
Tahap akhir dari pengkajian adalah merumuskan diagnosa keperawatan yang merupakan penilaian atau kesimpulan yang diambil dari pengkajian keoerawatan. Dari analisa data diatas dapat dirumuskan suatu diagnosis keperawatan yang dibagi menjadi 2, yaitu diagnosa sebelum operasi dan diagnosa setelah operasi.



1. Diagnosa sebelum operasi .
1. Nyeri sehubungan dengan penyumbatan saluran kencing sekunder terhadap struktur urethra.
2. Diagnosa setelah operasi
1. Perubahan eliminasi urine sehubungandengan obstruksi sekunder dari Sachse bekuan darah odema.

3. Perencanaan
Setelah merumuskan diagnosis keperawatan, maka intervensi dan aktifitas keperawatan perlu di tetapkan untuk mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan klien. Tahap ini disebut sebagai perencanaan keperawatan yang terdiri dari: menentukan prioritas diagnosa keperawatan, menetapkan sasaran ( goal ), dan tujuan (obyektif ), menetapkan kriteria evaluasi, merumuskan intervensi dan aktivitas keperawatan. Selanjutnya dibuat perencanaan dari masing – masing diagnosa keperawatan sebagai berikut :
1 . Sebelum operasi
1. Nyeri sehubungan dengan penyumbatan saluran kencing sekunder terhadap striktur urethra
Tujuan : Klien menunjukan bebas dari ketidaknyamanan
Kriteria hasil :
- Klien melaporkan nyeri hilang / terkontrol
- Ekspresi wajah klien rileks
- Klien mampu untuk istirahat dengan cukup
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
Rencana tindakan :
1. Kaji nyeri, perhatikan lokasi, intensitas ( skala 1-10 ), dan lamanya.
2. Beri tindakan kenyamanan, contoh: membantu klien melakukan posisi yang nyaman, mendorong penggunaan relaksasi / latihan nafas dalam.
3. Beri kateter jika diinstruksikan untuk retensi urine yang akut : mengeluh ingin kencing tapi tidak bisa.
4. Observasi tanda – tanda vital.
5. Kolaborasi dengan dokter untuk memberi obat sesuai indikasi, contoh: kaltrofen ( Dumerol )
Rasional :
1. Memberi informasi untuk membantu dalam menentukan pilihan Intervensi
2. Meningkatkan relaksasi, memfokuskan kembali perhatian dan dapat meningkatkan kemampuan koping.
3. Retensi urine menyebabkan infeksi saluran kemih, hidro ureter dan hidro nefrosis
4. Mengetahui perkembangan lebih lanjut
5. Untuk menghilangkan nyeri hebat / berat, memberikan relaksasi mental dan fisik.
1. 2. Sesudah operasi
1. Perubahan pola eliminasi urine sehubungan dengan obstruksi sekunder dari Sachse: bekuan darah, edema.
Tujuan: Eliminasi urine normal dan tidak terjadi retensi urine.
Kriteria hasil:
• Klien akan berkemih dalam jumlah normal tanpa retensi.
• Klien akan menunjukan perilaku yang meningkatkan kontrol kandung kemih.
• Tidak terdapat bekuan darah sehingga urine lancar lewat kateter.
Rencana tindakan:
1. Kaji output urine dan karakteristiknya
a) Pertahankan irigasi kandung kemih yang konstan selama 24 jam pertama
b) Pertahankan posisi dower kateter dan irigasi kateter.
c) Anjurkan intake cairan 2500-3000 ml sesuai toleransi.
d) Setalah kateter diangkat, pantau waktu, jumlah urine dan ukuran aliran. Perhatikan keluhan rasa penuh kandung kemih, ketidakmampuan berkemih, urgensi atau gejala – gejala retensi.
Rasional:
1. Mencegah retensi pada saat dini.
2. Mencegah bekuan darah karena dapat menghambat aliran urine.
3. Mencegah bekuan darah menyumbat aliran urine.
4. Melancarkan aliran urine.
5. Mendeteksi dini gangguan miksi.
4. Implementasi
Pelaksanaan adalah realisasi dari perencanaan keperawatan oleh perawat dan klien, baik sebelum operasi dan sesudah operasi. Beberapa petunjuk pada implementasi adalah sebagai berikut:
a. Intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah divalidasi.
b. Keterampilan interpersonal, intelektual, teknikal, dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat.
c. Keamanan fisik dan psikologis dilindungi.
d. Dokumentasi intervensi dan respon klien.
5. Evaluasi
Semua tahap proses keperawatan ( diagnosis, tujuan, intervensi ) harus dievaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang .
Ada tiga alternatif yang dapat dipakai perawat dalam memutuskan, sejauh mana tujuan yang telah ditetapkan itu tercapai, yaitu tujuan tercapai, tujuan tercapai sebagian dan tujuan tidak tercapai. Untuk dapat menilai maka dilihat dari perilaku klien sebagai berikut:
1. Tujuan tercapai jika klien telah mampu menunjukkan perilaku, dan seluruhnya sesuai dengan pernyataan tujuan yang telah ditentukan .

2. Tujuan tercapai sebagian jika klien telah mampu menunjukkan perilaku, tetapi tidak seluruhnya sesuai dengan pernyataan tujuan yang telah ditentukan .
3. Tujuan tidak tercapai jika klien tidak mampu atau tidak mau sama sekali menunjukkan perilaku yang diharapkan, sesuai dengan tujuan yang telah ditentukan.
Evaluasi adalah bagian akhir dari proses keperawatan .






BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Striktur urethra merupakan penyakit atau kelainan yang berupa penyempitan atau konstriksi dari lumen urethra akibat adanya obstruksi . Striktur urethra di sebut juga penyempitan akibat dari adanya pembentukan jaringan fibrotik (jaringan parut) pada urethra atau daerah urethra.
Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urine keluar dari buli-buli melalui proses miksi. Pada pria organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan cairan mani. Berdasarkan penyebab/etiologinya striktur dibagi menjadi 3 jenis : Struktur urethra congenital, Struktur urethra traumatic dan Struktur akibat infeksi









DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan, edisi 6. Jakarta: Penerbit buku kedokteran, EGC.
Carpenito, Lynda Juall. 1998. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif, edisi 2. Jakarta: Penerbit buku kedokteran, EGC
Doenges, Marilyn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, edisi 3.
1. Jakarta: Penerbit buku kedokteran, EGC
Lab UPF Ilmu Bedah, 1994. Pedoman Diagnosis dan Terapi. RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.
1. Long, Barbara C. 1996. Pendekatan Medikal Bedah 3, Suatu pendekatan proses keperawatan. Bandung: Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Padjajaran.
Sjamsuhidayat, R ( et al ). 1997. Buku Ajar Bedah. Jakarta: Penerbit buku kedokteran, EGC.

SOMATOFORM

Skenario C
SOMATOFORM DISORDER

Mrs. Cek Molek, a 30- years old house wife, was admitted to the emergency room in Rumah Sakit Muhammad Hoesin (RSMH) Palembang with the complaints: dyspnea, palpitation, and epigastric pain.She Thought that She got a heart Attack.She looked very anxious and sweating. These complaints recurrent 1-3 times monthly. She accompanied by her husband, Lanang Belagak, and he told that his wife has been suffered these complaints since 2 years ago. At the begining, her complaints rather infrequent and then increased from time to time. She had been consulted to many doctors, starting from general practitioners in Puskesmas to internist (specialist of internal medicine). Almost all of medical examination procedures had been performed to her, such as ECG, abdominal USG and stomach contrastX ray photos, thoracic X ray photos; complete blood, urine and feces laboratory examination with result in normal limit. Although no pathological finding of all those examinations, she still repeat presented her physical symptoms, and request for more sophisticated examination. Mrs. Cek Molek has been maried since four years. They love each other and already have a three – years old son.

Additional Examination
The result from psychiatric interview is as folllow:
Mrs. Cek Molek, about 2 years ago, visited her neighbour who died because of acute cardiac attack. She got information about the symptoms of cardiac disease, i.e: frequent palpitations, chest or epigastic pain and discomfort feeling.
Several days leter, she thought that if she died she would leave her little son alone and woried that none wuold take care of him. The bad thoughts continued, that if she died her little son would get step mothrt. Sometimes, she aware that the bad thoughts that the bad thoughts were useless. But she could’t stop it. Those bad thoughts made her depressed and very anxious and cause palpitation. When she aware that her heart beat was increasing, she felt epigastric pain.
Her premorbid personality characteristic by: over-concern with physical attractiveness so her appearance and behavoiur make her easily to get attention, continuing seeking for appreciation by others, and emotional labile (Histrionic personality).


A. KLARIFIKASI ISTILAH
1. Dyspnea : terengah-engah atau sesak nafas; pernapasan yang sukar atau berat.
2. Palpitasi : perasaan berdebar-debar atau denyut jantung yang cepat atau tak teratur yang bersifat subjektif.
3. Epigastric pain : nyeri pada epigastrium.
4. Heart attack : serangan jantung.
5. Anxious : status perasaan tidak menyenangkan yang terdiri dari respon psikofisiologis terhadap antisipasi bahaya yang tidak riil atau yang terbayangkan, secara nyata disebabkan oleh konflik intrapsikis yang tidak diketahui.
6. Sweating : berkeringat.
7. Emotional labile : ketidakstabilan emosi; perubahan emosi yang cepat.
8. Acute cardiac attack : serangan jantung mendadak.
9. Histrionic personality : gangguan kepribadian yang ditandai dengan perilaku mencari perhatian dan emosi yang berlebihan; terdapat kepedulian yang berlebihan terhadap ketertarikan fisik, rayuan seksual, tidak toleran terhadap balasan yang terlambat, dan cepat berubah serta ekspresi emosi yang dangkal.
10. Depressed : suatu keadaan mental mood yang menurun yang ditandai dengan kesedihan, perasaan putus asa, dan tidak bersemangat.

B. IDENTIFIKASI MASALAH
1. Mrs. Cek Moleh (30 tahun, ibu rumah tangga), masuk emergency dengan keluhan dyspnea, palpitasi, dan nyeri epigastrik. Ia berpikir bahwa dia terkena serangan jantung dan keluhan tersebut berulang 1 – 3 kali tiap bulan sejak 2 tahun lalu.
2. Dia terlihat sangat cemas dan berkeringat.
3. Awalnya keluhan tidak terlalu sering muncul tapi lama-kelamaan makin meningkat.
4. Dia merasa keluhannya tetap ada walaupun hasil pemeriksaan dan konsultasinya normal, sehingga dia terus meminta dokter untuk melakukan pemeriksaan yang lebih canggih lagi.
5. Dari interview psikiatri didapatkan:
a. Dua tahun lalu, ia melatay ke tempat tetangganya yang meninggal karena serangan jantung mendadak dengan keluhan sering palpitasi, myeri dada atau epigastrik, dan perasaan tidak nyaman.
b.Ia berpikir bahwa bila ia wafat, ia khawatir jika tidak ada yang mengurus anaknya dan suaminya akan menikah lagi → depresi dan sangar cemas → palpitasi → nyeri epigastrik.
c. Premoerbid personality : histrionic personality.

C. ANALISIS MASALAH
1. Bagaimana hubungan-hubungan gejala yang dialaminya yang semakin lama frekuensinya meningkat dengan kondisinya yang terlihat cemas dan berkeringat? (mekanisme)
2. Mengapa bisa muncul keluhan tersebut padahal hasil pemeriksaannya normal?
3. Bagaimana hubungan pengalaman pribadinya (melayat ke tempat tetangganya yang meninggal karena serangan jantung mendadak) dengan gejala yang dialaminya sekarang?
4. Jelaskan tentang kepribadian histrionic den bagaimana hubungannya dengan gejala yang dialaminya?
5. Apa diagnosis bandingnya?
6. Bagaimana penegakkan diagnosisnya?
7. Apa diagnosis kerjanya?
8. Bagaimana penatalaksanaannya?
9. Bagaimana prognosis dan komplikasinya?
10. Rujukan.

D. HIPOTESIS
Mrs. Cek Molek ( 30 tahun, ibu rumah tangga) dengan histrionic personality mengalami somatoform disorder.

E. SINTESIS
1. Bagaimana hubungan-hubungan gejala yang dialaminya yang semakin lama frekuensinya meningkat dengan kondisinya yang terlihat cemas dan berkeringat? (mekanisme)
Berfikir mendapat serangan jantung
Berkeringat
Peningkatan frekuensi dan kekuatan kontraksi jantung
Nyeri epigastrik
Sekresi asam lambung
Merangsang hipotalamus (pusat saraf otonom)
Sistem limbic mengintegrasi emosi
Cemas
Adrenalin
Merangsang ACTH
Palpitasi
↑ suhu tubuh
Energi oksidatif langsung menjadi energi panas
Dyspnea
Membutuhkan O2 yang lebih banyak
↑ Aktivitas metabolisme tubuh
(-)feedback


2. Mengapa bisa muncul keluhan tersebut padahal hasil pemeriksaannya normal?
Mrs. Cek Molek sebenarnya tidak mengalami gangguan pada tubuhnya, namun karena pemikirannya yang berlebihan membuat dia merasakan symptoms. Karena tubuhnya sama sekali tidak mengalami gangguan, sehingga hasil pemeriksaan fisiknya normal.

3. Bagaimana hubungan pengalaman pribadinya (melayat ke tempat tetangganya yang meninggal karena serangan jantung mendadak) dengan gejala yang dialaminya sekarang?
Pengalama Mrs. Cek Molek ketika melayat tetangganya yang meninggal akibat serangan jantung membuat dia berpikir dia juga terkena serangan jantung dengan gejala yang sama. Akibatnya dia berpikir dia akan meninggal, sehingga anaknya tidak ada yang mengasuh dan suaminya akan menikah lagi. Pikiran tersebut membuat gejala yang dialaminya semakin meningkat.
Jawaban no. 1,2, dan 3

4. Jelaskan tentang kepribadian histrionic den bagaimana hubungannya dengan gejala yang dialaminya?
a. Definisi
DSM IV-R: sebuah pola emosi yang berlebihan dan kebiasaan mencari perhatian termasuk kebutuhan akan persetujuan/pembenaran dan biasanya imulai pada awal masa dewasa. Gangguan ini biasanya terdiagnosis ketika sikap-sikap ini menjadi bersifat menetap dan sangat menyusahkan.

Gangguan kepribadian histrionik adalah gangguan kepribadian dengan karakter emosi yang meluap-luap termasuk keinginan berlebihan untuk mendapatkan pujian, rayuan secara tidak tepat. Gangguan ini dimulai pada masa kanak-kanak hingga menjelang memasuki remaja yang terus berlanjut menjadi bentuk gangguan keperibadian dikemudian harinya. Kehidupan sehari-hari individu dengan gangguan histrionik (HPD) digambarkan sebagai kehidupan yang dramatis, memiliki antusias berlebihan dan terkesan genit. Kadang perilaku yang dimunculkan dapat membangkitkan hasrat seksual orang lain, ekspresi emosi berlebihan (termasuk dalam pakaian) dan mudah dipengaruhi orang lain. Individu dengan gangguan kepribadian histrionik selalu ingin mencari perhatian dari orang lain, tujuannya adalah untuk mendapatkan pengukuhan dirinya. Individu ini akan selalu menanyakan pendapat orang lain mengenai hal-hal yang menyangkut dirinya, dimulai cara pakaian, dandanan, hingga masalah pribadi lainnya.
b.Symptom
Berdasarkan DSM IV-R menunjukan 5 atau lebih dari gejala berikut”
i. secara konstan mencari pembenaran dan pernyataan setuu dari orang lain
ii. terlalu memdramatisir keadaan dengan menunjukkan reaksi emosi yang berlebihan (drama queen)
iii. terlalu sensitive terhadap kritikan dan ketidaksetujuan dari lingkungan
iv. sikap atau penampilan yang menggoda tidak pada tempatnya
v. terlalu perhatian pada penampilan fisik
vi. kebutuhan untuk menjadi pusat perhatian
vii. toleransi yang rendah terhadap frustasi serta pada kegembiraan yang tertunda/kegagalan
viii. menunjukkan perubahan emosi yang sangat cepat dan dangkal bagi orang lain
ix. opininya mudah terpengaruh orang lain namun sulit untuk mem-back up-nya secara terperinci
x. cenderung mempercayai sebuah hubungan yang lebihdekat/ intim dibandingkan kenyataan yang sesungguhnya (GR-an)
xi. membuat keputusan secara terburu-buru
xii. mengancam akan melakukan tindakan bodoh untuk mendapatkan perhatian (misalnya bunuh diri)
Deskripsi penderita kepribadian histrionic berdasarkan gender:
i. wanita:
a) self-centered
b) self-indulged
c) sangat bergantung pada orang lain
d) labil secara emosional
e) lekat pada orang lain dalam hubungan yang tidak dewasa
f) berlebihan dalam mengidentifikasi hubungan dengan orang lain, proyek-proyeknya tidak realistis, tujuan-tujuannya difantasikan terhadap orang-orang yang terlibat di dalamnya
g) labil secara emosional dan memiliki kesulitan dalam memahami orang lain & dirinya sendiri sedalam apa pun
h) menunjukkan kemarahan yang hebat tidak pada tempatnya
i) terlibat hubungan asmara yang menyakitkan dengan pasangannya dan meningkat dari waktu ke waktu
ii. pria:
a) krisis identitas dan kekurangan control perasaan mereka
b) anti-sosial
c) eksploitasi secara fisik
d) secara emosi, tidak dewasa, dramatis, dan dangkal
e) umumnya cenderung bersosial secara baik tapi cenderung mengguankan kemampuan ini untuk memanipulasi orang lain dan menjadi pusat perhatian
f) gagal melihat situasi personal mereka secara rasional dan realistis, dan sebagai gantinya mereka cenderung mendramatisir dan melebih-lebihkan kesulitan yang dialaminya
g) tanggung jawab dan kekecewaan biasanya dilimpahkan kepada orang lain
h) suka gonta-ganti pekerjaan karena mereka merupakan sosok pembosan
i) kesulitan dalam keadaan frustasi
j) ketagihan akan kesenangan yang baru dan kegembiraan sehingga sering menempatkan mereka pada kondisi beresiko
iii. lain-lain:
a) Sikap expresif mereka mudah sekali terjadi tapi sering kali tampak dbuat-buat, kekanak-kanakan, dan berusaha menimbulkan rasa simpati atau perhatian (sering kali secara erotis atau seksual) dari orang lain.
b) Bertingkah provokatif secara seksual atau menjadikan hubungan non-seksual menjadi seksual. Mereka sebenarnya tidak ingin melakukan hubungan seksual; tetapi tingkah laku mereka sering menutupi keinginan untuk terikat dan terlindungi.
c) Bersedih tanpa alasan dan membesar-besarkan masalah fisik mereka tanpa alasan untuk mendapatkan perhatian yang mereka butuhkan.

Individu dengan gangguan keperibadian histrionik dapat berfungsi secara sosial dengan baik, bahkan pada level yang tinggi, ia dapat sukses dalam pekerjaannya. Mereka mempunyai kemampuan sosial yang baik, akan tetapi kecenderungan perilaku tersebut adalah manipulatif dengan tujuan untuk mendapatkan perhatian dari orang lain.

c. Faktor penyebab
Faktor penyebab utama gangguan ini tidak diketahui secara pasti, namun diduga pengalaman masa kanak-kanak dan faktor genetik keduanya mempunyai pengaruh kemunculan gangguan kepribadian ini. Gangguan kepribadian histrionik lebih banyak pada wanita dibandingkan pria, kebanyakan gangguan kepribadian histrionik pada pria, dengan gejala-gejala yang sama lebih cenderung didiagnosa sebagai gangguan kepribadian antisosial. Kemungkinan hal ini terjadi karena pada pria histrionik cenderung untuk menarik dari lingkungan sosial dibandingkan wanita histrionik.
Psikoanalisa menduga gangguan ini disebabkan oleh sikap otoriter sang ayah ketika masa kanak-kanak individu. Kebiasaan menggoda dan memuji anak tidak tepat juga dapat menimbulkan gangguan kepribadian ini dikemudian hari.

Dampak:
→ bersifat sugestif, yaitu mudah dipengaruhi oleh suatu keadaan:

d.Hubungan dengan gejala yang dialaminya sekarang
Berdasarkan kepribadiannya ini:

5. Apa diagnosis bandingnya?
Diagnosis banding terdiri dari macam-macam gangguan somatoform itu sendiri. (No. 6 Kriteria Penegakkan diagnosis).
6. Bagaimana penegakkan diagnosisnya?
Berdasarkan pedoman PPDGJ-III, gangguan somatoform termasuk dalam aksis I, yaitu F45.
- Ciri utama gangguan ini adalah adanya keluhan-keluhan gejala fisik yang berulang-ulang disertai dengan permintaan pemeriksaan medic, meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya negative dan juga sudah dijelaskan oleh dokternya bahwa tidak ditemukannya kelainan yang menjadi dasar keluhannya.
- Pasien menolak kemungkinan penyebab psikologis
- Pasien berperilaku histrionic
- Diagnosis gangguan somatoform berdasarkan PPDGJ-III yang lebih khusus dapat ditelusuri dengan bagan berikut

Preokupasi dengan gagasan sakit serius
Lihat silsilah gangguan psikotik
Hipokondriasis
Kepercayaan seperti waham
Gangguan dismorfik tubuh
Preokupasi dengan kelainan penampilan
Gejala atau deficit mempengaruhi fungsi seksual
Gangguan nyeri somatoform
Nyeri merupakan keluhan utama dan faktor psikologik berperan penting
Disfungsi seksual
Gangguan somatoform tak terinci
Keluhan fisik lain sedikitnya berlangsung selama 6 bulan
Faktor psikologik memperburuk penyakit umum
Keluhan fisik atau cemas irasional tentang sakit atau penampilan
FAKTOR PSIKOLOGI MEMPENGARUHI PENYAKIT UMUM
Penyakit umum spesifik (bukan gangguan somatoform)
Keluhan fisik dapat dijelaskan dengan penyakit umum dan keluhan tidak lebih dari yang diharapkan
Berpura-pura
Gangguan buatan
Tidak ada insentif dari luar
Gejala atau deficit mempengaruhi fungsi motorik atau sensorik
Gangguan somatisasi
Riwayat keluhan fisik berulang dengan sedikitnya 4 gejala nyeri, 2 gejala gastrointestinal, 1 gejala seksual, dan 1 gejala pseudoneurologik
Gangguan Konversi
Gejala fisik sengaja dibuat
Bukan gangguan somatoform (gejala somatoform yang tidak bermakna secara klinis)
Gangguan somatoform YTT
Gejala somatoform yang bermakna secara klinis yang tidak memenuhi criteria gangguan somatoform spesifik

Keterangan:
Ya
Tidak


Diagnosis multiaxial:
Aksis I:
F 40-48 = gangguan neurotic, gangguan somatoform, dan gangguan terkait stress.
→ F 45.30 = Disfungsi otonomik somatoform (jantung dan system kardiovaskuler)

Aksis II:
F 60.4 = gangguan kepribadian histrionic

Aksis III:
Tidak ada (none)

Aksis IV:
Masalah psikososial dan lingkungan

Aksis V:
GAF = 80 – 71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll).

Kriteria diagnostik untuk Gangguan Somatisasi
Riwayat banyak keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30 tahun yang terjadi selama periode beberapa tahun dan membutuhkan terapi, yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.
Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan, dengan gejala individual yang terjadi pada sembarang waktu selama perjalanan gangguan:
Empat gejala nyeri: riwayat nyeri yang berhubungan dengan sekurangnya empat tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, atau selama miksi)
Dua gejala gastrointestinal: riwayat sekurangnya dua gejala gastrointestinal selain nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare, atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan)
Satu gejala seksual: riwayat sekurangnya satu gejala seksual atau reproduktif selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, menstruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan).
Satu gejala pseudoneurologis: riwayat sekurangnya satu gejala atau defisit yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gejala konversi seperti gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis atau kelemahan setempat, sulit menelan atau benjolan di tenggorokan, afonia, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang; gejala disosiatif seperti amnesia; atau hilangnya kesadaran selain pingsan).
Salah satu (1)atau (2):
Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis umum yang dikenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol)
Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium.
Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti gangguan buatan atau pura-pura).
Kriteria diagnostik untuk Gangguan Konversi
Satu atau lebih gejala atau defisit yang mengenai fungsi motorik volunter atau sensorik yang mengarahkan pada kondisi neurologis atau kondisi medis lain.
Faktor psikologis dipertimbangkan berhubungan dengan gejala atau defisit karena awal atau eksaserbasi gejala atau defisit adalah didahului oleh konflik atau stresor lain.
Gejala atau defisit tidak ditimbulkkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura).
Gejala atau defisit tidak dapat, setelah penelitian yang diperlukan, dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum, atau oleh efek langsung suatu zat, atau sebagai perilaku atau pengalaman yang diterima secara kultural.
Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain atau memerlukan pemeriksaan medis.
Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual, tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan somatisasi, dan tidak dapat diterangkan dengan lebih baik oleh gangguan mental lain.Sebutkan tipe gejala atau defisit:Dengan gejata atau defisit motorik Dengan gejala atau defisit sensorik Dengan kejang atau konvulsiDengan gambaran campuran
Kriteria Diagnostik untuk Hipokondriasis
Pereokupasi dengan ketakutan menderita, atau ide bahwa ia menderita, suatu penyakit serius didasarkan pada interpretasi keliru orang tersebut terhadap gejala¬gejala tubuh.
Perokupasi menetap walaupun telah dilakukan pemeriksaan medis yang tepat dan penentraman.
Keyakinan dalam kriteria A tidak memiliki intensitas waham (seperti gangguan delusional, tipe somatik) dan tidakterbatas pada kekhawatiran tentang penampilan (seperti pada gangguan dismorfik tubuh).
Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara kilnis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.
Lama gangguan sekurangnya 6 bulan.
Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan kecemasan umum, gangguan obsesif-kompulsif, gangguan panik, gangguan depresif berat, cemas perpisahan, atau gangguan somatoform lain.
Sebutkan jika:
Dengan tilikan buruk: jika untuk sebagian besar waktu selama episode berakhir, orang tidak menyadari bahwa kekhawatirannya tentang menderita penyakit serius adalah berlebihan atau tidak beralasan.
Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Dismorfik Tubuh
Preokupasi dengan bayangan cacat dalam penampilan. Jika ditemukan sedikit anomali tubuh, kekhawatiran orang tersebut adalah berlebihan dengan nyat.
Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.
Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya, ketidakpuasan dengan bentuk dan ukuran tubuh pada anorexia nervosa).
Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Nyeri
Nyeri pada satu atau lebih tempat anatomis merupakan pusat gambaran klinis dan cukup parah untuk memerlukan perhatian klinis.
Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.
Faktor psikologis dianggap memiliki peranan penting dalam onset, kemarahan, eksaserbasi atau bertahannnya nyeri.
Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura).
Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood, kecemasan, atau gangguan psikotik dan tidak memenuhi kriteria dispareunia.
Tuliskan seperti berikut:
Gangguan nyeri berhubungan dengan faktor psikologis: faktor psikologis dianggap memiliki peranan besar dalam onset, keparahan, eksaserbasi, dan bertahannya nyeri.Sebutkan jika:Akut: durasi kurang dari 6 bulanKronis: durasi 6 bulan atau lebih
Gangguan nyeri berhubungan baik dengan faktor psikologls maupun kondisi medis umumSebutkan jika:Akut: durasi kurang dari 6 bulanKronis: durasi 6 bulan atau lebihCatatan: yang berikut ini tidak dianggap merupakan gangguan mental dan dimasukkan untuk mempermudah diagnosis banding.
Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Somatoform yang Tidak Digolongkan
Satu atau lebih keluhan fisik (misalnya kelelahan, hilangnya nafsu makan, keluhangastrointestinal atau saluran kemih)
Salah satu (1)atau (2)
Setelah pemeriksaan yang tepat, gejala tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum yang diketahui atau oleh efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol)
Jika terdapat kondisi medis umum yang berhubungan, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan menurut riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratonium.
Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.
Durasi gangguan sekurangnya enam bulan.
Gangguan tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya gangguan somatoform, disfungsi seksual, gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan tidur, atau gangguan psikotik).
Gejala tidak ditimbulkan dengan sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura)


PPDGJ:
F45 GANGGUAN SOMATOFORM
• Ciri utama gangguan ini adalah adanya keluhan-keluhan gejala fisik yang berulang-ulang disertai permintaan pemeriksaan medik, meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya negatif dan juga sudah dijelaskan oleh dokternya bahwa tidak ditemukan kelainan yang menjadi dasar keluhannya. Penderita juga menyangkal dan menolak untuk membahas kemungkinan kaitan antara keluhan fisiknya dengan problem atau konflik dalam kehidupan yang dialaminya, bahkan meskipun didapatkan gejala-gejala anxietas dan depresi.
• Tidak adanya saling pengertian antara dokter dan pasien mengenai kemungkinan penyebab keluhan-keluhannya menimbulkan frustasi dan kekecewaan pada kedua belah pihak.
F45.0 Gangguan Somatisasi
Pedoman Diagnostik
• Diagnosis pasti memerlukan semua hal berikut:
a) Adanya banyak keluhan-keluhan fisik yang bermacam-macam yang tidak dapat dijelaskan atas dasar adanya kelainan fisik, yang sudah berlangsung sedikitnya 2 tahun;
b) Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ada kelainan fisik yang dapat menjelaskan keluhan-keluhannya;
c) Terdapat disabilitas dalam fungsinya di masyarakat dan keluarga, yang berkaitan dengan sifat keluhan-keluhannya dan dampak dari perilakunya.
F45.1 Gangguan Somatoform Tak Terinci
Pedoman Diagnostik
• Keluhan-keluhan fisik bersifat multipel, bervariasi dan menetap, akan tetapi gambaran klinis yang khas dan lengkap dari gangguan somatisasi tidak terpenuhi;
• Kemungkinan ada ataupun tidak faktor penyebab psikologis belum jelas, akan tetapi tidak boleh ada penyebab fisik dan keluhan-keluhannya.
F45.2 Gangguan Hipokondrik
Pedoman Diagnostik
• Untuk diagnosis pasti, kedua hal ini harus ada:
a) Keyakinan yang menetap adanya sekurang-kurangnya satu penyakit fisik yang serius yang melandasi keluhan-keluhannya, meskipun pemeriksaan yang berulang-ulang tidak menunjang adanya alasan fisik yang memadai, ataupun adanya preokupasi yang menetap kemungkinan deformitas atau perubahan bentuk penampakan fisiknya (tidak sampai waham);
b) Tidak mau menerima nasehat atau dukungan penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ditemukan penyakit atau abnormalitas fisik yang melandasi keluhan-keluhannya.

F45.3 Disfungsi Otonomik Somatoform
Pedoman Diagnostik
• Diagnosis pasti memerlukan semua hal berikut:
a) Adanya gejala-gejala bangkitan otonomik, seperti palpitasi, berkeringat, tremor, muka panas/”flushing”, yang menetap dan mengganggu;
b) Gejala subjektif tambahan mengacu pada sistem atau organ tertentu (gejala tidak khas);
c) Preokupasi dengan dan penderitaan (distress) mengenai kemungkinan adanya gangguan yang serius (sering tidak begitu khas) dari sitem atau organ tertentu, yang tidak terpengaruh oleh hasil pemeriksaan-pemeriksaan berulang, maupun penjelasan-penjelasan dari para dokter;
d) Tidak terbukti adanya gangguan yang cukup berarti pada struktur/fungsi dari sistem atau organ yang dimaksud.
Karakter kelima : F45.30 = Jantung dan sistem kardiovaskular
F45.31 = Saluran pencernaan bagian atas
F45.32 = Saluran pencernaan bagian bawah
F45.33 = Sistem pernapasan
F45.34 = Sistem genito-urinaria
F45.38 = Sistem atau organ lainnya

F45.4 Gangguan Nyeri Somatoform Menetap
Pedoman Diagnostik
• Keluhan utama adalah nyeri berat, menyiksa dan menetap, yang tidak dapat dijelaskan sepenuhnya atas dasar proses fisiologik maupun adanya gangguan fisik.
• Nyeri timbul dalam hubungan dengan adanya konflik emosional atau problem psikososial yang cukup jelas untuk dapat dijadikan alasan dalam mempengaruhi terjadinya gangguan tersebut.
• Dampaknya adalah meningkatnya perhatian dan dukungan, baik personal maupun medis, untuk yang bersangkutan.
F45.8 Gangguan Somatoform Lainnya
Pedoman Diagnostik
• Pada gangguan ini keluhan-keluhannya tidak melalui sistem saraf otonom, dan terbatas secara spesifik pada bagian tubuh atau sistem tertentu.
• Tidak ada kaitan dengan adanya kerusakan jaringan.
• Gangguan-gangguan berikut juga dimasukkan dalam kelompok ini:
a) “globus hystericus”
b) Tortikolis psikogenik, dan gangguan gerakan spasmodik lainnya
c) Pruritus psikogenik
d) Dismenore psikogenik
e) “Teeth grinding”
F45.9 Gangguan Somatoform YTT


7. Apa diagnosis kerjanya?
Jadi, pada Mrs. Cek molek mengalami somatoform disorder dengan klasifikasi disfungsi autonomik somatonom (jantung dan sistem kardiovaskuler).
a. Definisi
Somatoform disorder merupakan gangguan mental yang ditandai dengan gejala-gejala yang menunjukkan kondisi medis yang umum, tetapi tidak dijelaskan oleh kondisi medis yang umum, efek langsung bahan psikoaktif, atau gangguan mental lain atau dibawah kontrol volunter.
Gangguan ini akan muncul simptom-simptom fisik atau meyakini adanya gangguan fisik namun tidak disebabkan oleh gangguan fisiologis.
Gangguan somatoform adalah suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala fisik (sebagai contohnya, nyeri, mual, dan pusing) di mana tidak dapat ditemukan penjelasan medis yang adekuat. Gejala dan keluhan somatik adalah cukup serius untuk menyebabkan penderitaan emosional yang bermakna pada pasien atau gangguan pada kemampuan pasien untuk berfungsi di dalam peranan sosial atau pekerjaan. Suatu diagnosis gangguan somatoform mencerminkan penilaian klinisi bahwa faktor psikologis adalah suatu penyumbang besar untuk onset, keparahan, dan durasi gejala. Gangguan somatoform adalah tidak disebabkan oleh pura-pura yang disadari atau gangguan buatan.

b.Etiologi
Sampai sekarang ini penyebab munculnya somatoform disorder masih belum diketahui, mungkin terjadi masalah pada impuls saraf yang menghantarkan sinyal nyeri, tekanan, dan sensasi tidak nyaman lainnya ke otak. Sampai sekarang juga belum diketahui nyeri dan masalah klinis lainnya yang disebabkan oleh somatoform disorder itu benar-benar nyata, atau hanya khayalan.
Hal-hal yang mempengaruhi munculnya somatoform disorders:
i. Tekanan dalam keluarga
ii. Meniru orang tua (parental modeling)
iii. Pengaruh kultur
iv. Faktor biologis : genetik
c. Epidemiologi
i. Prevalensinya lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki , wanita : laki:laki = 10 : 1
ii. Biasanya dimulai saat masih anak-anak, remaja, dan dewasa muda. Tapi paling banyak terjadi pada orang dewasa sebelum usia 30 tahun.
iii. Prevalensinya 5 – 11% populasi.
iv. Pasien dengan riwayat keluarga pernah menderita gangguan somatoform (berisiko 10-20X)
d.Faktor resiko
i. Riwayat orang tua
ii. Pola asuh dalam keluarga yang salah
iii. Wanita
iv. Memiliki kepribadian yang mudah cemas
v. Orang yang tertutup
vi. Alkoholism
vii. Penyalahgunaan obat
e.Klasifikasi
Ada 5 gangguan somatoform yang spesifik:
i. Gangguan somatisasi yang oleh banyak keluhan fisik yang mengenai banyak sistem organ.
ii. Gangguan konversi ditandai olah satu atau dua keluhan neurologis.
iii. Hipokondriasis ditandai oleh fokus gejala yang lebih ringan dan pada kepercayaan pasien bahwa ia menderita penyakit tertentu.
iv. Gangguan dismorfik tubuh ditandai oleh kepercayaan palsu atau persepsi yang berlebih-lebihan bahwa suatu bagian tubuh mengalami cacat.
v. Gangguan nyeri yang ditandai dengan gejala nyeri yang semata-mata berhubungan dengan faktor psikologis atau secara bermakna dieksarsebasi oleh faktor psikologis.
DSM-IV juga memiliki 2 kategori diagnostik residual untuk gangguan somatoform:
vi. Undifferentiated somatoform, termasuk gangguan somatoform, yang tidak digolongkan salah satu di atas, yang ada selama 6 bulan atau lebih.
vii. Somatoform disorder NOS.

f. Manifestasi klinis
i. Gangguan somatisasi
1) Adanya beberapa keluhuan fisik (multiple symptom) yang berulang, dimana ketika diperiksa secara fisik/medis, tidak ditemukan adanya kelainan tapi ia tetap kontinyu memeriksakan diri. Gangguan tidak muncul karena penggunaan obat. Keluhan yang umunya, misalnya: sakit kepala, sakit perut, sakit dada, menstruasi tidak teratur, dll.
2) Pasien menunjukkan keluhan dengan cara histrionik, berlebihan, seakan tersiksa/merana.
3) Berulang memeriksakan diri ke dokter, kadang menggunakan berbagai obat, dirawat di RS, bahkan dilakukan operasi
4) Sering ditemukan masalah perilaku atau hubungan personal seperi kesulitan dalam pernikahan
ii. Gangguan konversi
1) Kondisi dimana panca indera atau otot-otot tidak berfungsi, walaupun secara fisiologis, pada siatem saraf atau organ-organ tubuh tersebut tidak terdapat gangguan/ kelainan.
2) Secara fisiologis, orang normal dapat mengalami sebagian atau kelumpuhan total pada tangan, lengan, atau gangguan koordinasi, kulit rasanya gatal atau seperti ditusuk-tusuk, ketidakpekaan terhadap nyeri, atau hilangnya kemampuan untuk merasakan sensasi (anestesi), kelumpuhan, kebutaan, tidak dapat mendengar, tidak dapat membau, suara hanya berbisik, dll.
3) Biasanya muncul tiba-tiba dalam kondisi stres, adanya usaha individu untuk menghindari beberapa aktivitas atau tanggung jawab.
4) Konsep Freud : energi dari insting yang direpres berbalik menyerang dan menghambat fungsi saluran sensorimotor.
5) Kecemasan dan konflik psikologis diyakini diubah dalam bentuk simptom fisik.
iii. Hipokondriasis
1) Meyakini / ketakutan atau pikiran yang berlebihan & menetap bahwa dirinya memiliki suatu penyakit fisik yang serius.
2) Adanya reaksi yang berlebihan terhadap sensasi fisik / tubuh (salah interpretasi terhadap gejala fisik yang dialaminya). Misal : otot kaku, pusing / sakit kepala, berdebar-debar, kelelahan.
3) Melakukan banyak tes lab, menggunakan banyak obat, memeriksakan diri ke banyak dokter atau rumah sakit.
4) Keyakinan ini terus berlanjut, tidak mau menerima nasehat / penjelasan dokter, walaupun hasil pemeriksaan medis tidak menunjukkan adanya penyakit dan sudah diyakinkan.
5) Keyakinan ini menyebabkan adanya distress atau hambatan dalam fungsi sosial, pekerjaan atau aspek penting lainnya
iv. Gangguan dismorfik tubuh
1) Keyakinan akan adanya masalah dengan penampilan atau melebih-lebihkan kekurangan dalam hal penampilan (individu merasa yakin bahwa dirinya mengalami masalah dengan penampilannya, misalkan keriput di wajah, bentuk atau ukuran tubuh)
2) Keyakinan / perhatian berlebihan ini menyebabkan stress, menghabiskan banyak waktu, menjadi mal-adaptive atau menimbulkan hambatan dalam fungsi social, pekerjaan atau aspek penting lainnya (menghindar / tidak mau bertemu orang lain, keluar sekolah atau pekerjaan), juga sering menyebabkan dirinya harus konsultasi untuk operasi plastik.
3) Bagian tubuh yang diperhatikan sering bervariasi, kadang dipengaruhi budaya
v. Gangguan nyeri
1) Gangguan dimana individu mengeluhkan adanya rasa nyeri yang sangat & berkepanjangan, namun tidak dapat dijelaskan secara medis (bahkan setelah pemeriksaan yang intensif).
2) Rasa nyeri ini bersifat subjektif, tidak dapat dijelaskan, bersifat kronis, muncul di satu atau beberapa bagian tubuh.
3) Rasa nyeri ini menyebabkan stres atau hambatan dalam fungsi social, pekerjaan atau aspek penting lainnya.
4) Faktor2 psikologis sering memainkan peranan penting dalam memunculkan, memperburuk rasa nyeri.
g. Patofisiologi
Di No.1

8. Bagaimana penatalaksanaannya?
a. Berhubungan dengan primary care practitioner
→ memonitoring gejala yang dialami pasien, apakah ada gejala baru, dan pengobatan yang diberikan. Diperlukan juga untuk berkonsultasi dengan psikiatri.
b.Medikamentosa
c. Pasien dengan somatoform disorder terkadang diperlukan obat anti-anxietas atau obat anto-depresan jika ada mood atai anxietas disorder. Tricyclic antidepresant dan selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) mungkin bisa membantu.
d.Psikoterapi
i. Cognitif-behavioural therapy
ii. Terapi keluarga
iii. Hipnosis
Konsep penggabungan psikoterapetik dan pengobatan medis, yaitu pendekatan yang menekankan hubungan pikiran dan tubuh dalam penbentukan gejala dan gangguan, memerlukan tanggung jawab bersama di antara berbagai profesi. Permusuhan, depresi, dan kecemasan dalam berbagai proporsi adalah akar dan sebagian besar gangguan psikomatik. Kedokteran psikosomatik terutama mempermasalahkan penyakit-penyakit tersebut yang menampakkan manifestasi somatik.
Terapi kombinasi merupakan pendekatan di mana dokter psikiatrik menangani aspek psikiatrik, sedangkan dokter ahli penyakit dalam atau dokter spesialis lain menangani aspek somatik. Tujuan terapi medis adalah membangun keadaan fisik pasien sehingga pasien dapat berperan dengan berhasil, serta psikoterapi untuk kesembuhan totalnya. Tujuan akhirnya adalah kesembuhan, yang berarti resolusi gangguan struktural dan reorganisasi kepribadian. Psikoterapi kelompok dan terapi keluarga. Terapi keluarga menawarkan harapan suatu perubahan dalam hubungan keluarga dan anak, mengingat kepentingan psikopatologis dari hubungan ibu-anak dalam perkembangan gangguan psikosomatik. keluarga dan anak, mengingat kepentingan psikopatologis dari hubungan ibu-anak dalam perkembangan gangguan psikosomatik.

• motivasi: perlu motivasi dari orang lain, karena penderita sering kali berpikir bahwa mereka tidak memerlukan terapi
• konfrontasi: merespon dengan cara mendukung mereka melalui konfrontasi terhadap akibat dari pemikiran dan pola perilaku mereka. Lebih efektif bila dilakukan oleh teman sebaya & psikoterapis
• peran keluarga dan kelompok:
• dorongan dan partisipasi sanga efektif bagi penderita
• bila terdapat cemas dan depresi maka berikan anti-depresan namun terkadang tidak efektif
Terapi jangka panjang:
• terapi wicara:psikoterapi yang dimaksudkan untuk membantu penderita mengerti apa penyebab kecemasan dan mengenal perilakunya yang tidak pantas, sebagai landasan untuk pengobatan lainnya
• psikoanalisis: bila ditemukan gangguan kepribadian seperti, narsis atau obsesif kompulsif

Emergency
→ Untuk gejala yang semakin parah dan akut.
ECT → untuk depresi pada gangguan somatoform
Sedatif IV atau oral (benzodiazepine)

Penanganan psiksosial
Konsultasi: psikiatris
Medikamentosa
→ Antidepresan
• Imipramine (Tofranil)
→ menghambat reuptake norepinefrin atau serotonin (5-hydroxytryptamine, 5-HT)
Dosis: 50-75 mg PO qd initial; titrate gradually to 150 mg qd according to tolerance; range, 75-300 mg/d hs or in divided doses

• Fluoxetane (Prozae)
→ menghambat reuptake sertonin presinapsis dengan efek minimal atau tidak ada efek pada reuptake norepinefrin atau sertonin.
Dosis: 10-20 mg/d PO initial; 20-60 mg PO maintenance


Maprotilin HCl
INDIKASI Depresi endogen.

KONTRA INDIKASI
• Epilepsi atau ambang rangsang lebih rendah, intoksikasi akut oleh alkohol, gangguan hantaran jantung, glaukoma sudut sempit, retensi urin, hepatitis berat, gangguan ginjal.
• Pengguanaan bersama obat analgesik, hipnotik, atau psikotropik.

PERHATIAN
• Insufisiensi hati & ginjal, retensi urin, riwayat peningkatan tekanan intra okular.
• Hamil, laktasi.
• Skizofrenia.
• Gangguan afektik siklik.
• Dapat mengganggu kemampuan mengemudi atau menjalankan mesin.

EFEK SAMPING
Sering: Reaksi SSP & antikolinergik ringan
Kadang-kadang: Sinus takikardi, hipotensi pustural, reaksi alergi pada kulit.
Jarang: Kejang, aritmia.
Kasus khusus: Gangguan hantaran jantung, alveolitis alergi, hepatitis.

KEMASANTablet salut selaput 25 mg x 5 x 10.
DOSIS
• Depresi ringan sampai dengan sedang 25 mg 1-3 x sehari atau 25-75 mg 1 x sehari tergantung dari beratnya gejala.
• Depresi berat 25 mg 3 x sehari atau 75 mg 1 x sehari. Maksimal: 150 mg/hari dalam dosis tunggal atau terbagi.
• Lansia Awal 10 mg 3 x sehari atau 25 mg 1 x sehari. Bila perlu tingkatkan bertahap sampai 25 mg 3 x sehari atau 75 mg 1 x sehari.


9. Bagaimana prognosis dan komplikasinya?
a. Prognosis
Prognosis pada gangguan somatoform sangat bervariasi, tergantung umur pasien dan sifat gangguannya itu (kronik atau episodik). Umumnya, gangguan somatoform prognosisnya baik, dapat ditangangi secara sempurna. Sangan sedikit sekali yang erngalami eksarsebasi.
Dapat bervariasi dari mild – severe dan kronis
Pengobatan yang lebih awal dan menjadikan prognosis menjadi lebih baik
Secara independen tidak meningkatkan risiko kematian. Kematian lebih disebabkan karena upaya bunuh diri

b.Komplikasi
i. Komplikasi iatrogenik akibat prosedur diagnostik invasif / prosedur – prosedur surgery
ii. Ketergantungan pada substansi- substansi pengontrol yang diresepkan
iii. Kehidupan yang bergantung pada orang lain
iv. Suicide

10. Rujukan
Penanganan pada kasus ini juga membutuhkan dukungan dari berbagai bidang ilmu misalnya psikiatri, ahli penyakit dalam, keluarga, serta para ulama (bila perlu)








KESIMPULAN:
Mrs. Cek Molek mengalami:
Aksis I:
F 40-48 = gangguan neurotic, gangguan somatoform, dan gangguan terkait stress.
→ F 45.30 = Disfungsi otonomik somatoform (jantung dan system kardiovaskuler)

Aksis II:
F 60.4 = gangguan kepribadian histrionic

Aksis III:
Tidak ada (none)

Aksis IV:
Masalah psikososial dan lingkungan

Aksis V:
GAF = 80 – 71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll).

Dengan prognosis : baik
Diposkan oleh Medicine di 19.59

SIROSIS HEPATIS

Sirosis hati adalah penyakit hati menahun yang mengenai seluruh organ hati, ditandai dengan pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Keadaan tersebut terjadi karena infeksi akut dengan virus hepatitis dimana terjadi peradangan sel hati yang luas dan menyebabkan banyak kematian sel. Kondisi ini menyebabkan terbentuknya banyak jaringan ikat dan regenerasi noduler dengan berbagai ukuran yang dibentuk oleh sel parenkim hati yang masih sehat. Akibatnya bentuk hati yang normal akan berubah disertai terjadinya penekanan pada pembuluh darah dan terganggunya aliran darah vena porta yang akhirnya menyebabkan hipertensi portal. Pada sirosis dini biasanya hati membesar, teraba kenyal, tepi tumpul, dan terasa nyeri bila ditekan.
Penyebab sirosis hati beragam. Selain disebabkan oleh
1. infeksi virus hepatitis B ataupun C,
2. konsumsi alkohol yang berlebihan
3. berbagai macam penyakit metabolik
4. adanya gangguan imunologis
juga dapat diakibatkan oleh, , , dan sebagainya. Di Indonesia, sirosis hati lebih sering dijumpai pada laki-laki daripada perempuan.
Keluhan yang timbul umumnya tergantung apakah sirosisnya masih dini atau sudah fase dekompensasi. Selain itu apakah timbul kegagalan fungsi hati akibat proses hepatitis kronik aktif atau telah terjadi hipertensi portal. Bila masih dalam fase kompensasi sempurna maka sirosis kadangkala ditemukan pada waktu orang melakukan pemeriksaan kesehatan menyeluruh (general check-up) karena memang tidak ada keluhan sama sekali. Namun, bisa juga timbul keluhan yang tidak khas seperti merasa badan tidak sehat, kurang semangat untuk bekerja, rasa kembung, mual, mencret kadang sembelit, tidak selera makan, berat badan menurun, otot-otot melemah, dan rasa cepat lelah. Banyak atau sedikitnya keluhan yang timbul tergantung dari luasnya kerusakan parenkim hati. Bila timbul ikterus maka berhenti sedang terjadi kerusakan sel hati. Namun, jika sudah masuk ke dalam fase dekompensasi maka gejala yang timbul bertambah dengan gejala dari kegagalan fungsi hati dan adanya hipertensi portal.
Kegagalan fungsi hati menimbulkan keluhan seperti rasa lemah, turunya barat badan, kembung, dan mual. Kulit tubuh di bagian atas, muka, dan lengan atas akan bisa timbul bercak mirip laba-laba (*spider nevi). Telapak tangan bewarna merah (eritema palmaris), perut membuncit akibat penimbunan cairan secara abnormal di rongga perut (asites), rambut ketiak dan kemaluan yang jarang atau berkurang, buah zakar mengecil (atrofi testis), dan pembesaran payudara pada laki-laki. Bisa pula timbul hipoalbuminemia, pembengkakan pada tungkai bawah sekitar tulang (edema pretibial), dan gangguan pembekuan darah yang bermanifestasi sebagai peradangan gusi, mimisan, atau gangguan siklus haid. Kegagalan hati pada sirosis hati fase lanjut dapat menyebabkan gangguan kesadaran akibat encephalopathy hepatic atau koma hepatik.
Tekanan portal yang normal antara 5-10 mmHg. Pada hipertensi portal terjadi kenaikan tekanan dalam sistem portal yang lebih dari 15 mmHg dan bersifat menetap. Keadaan ini akan menyebabkan limpa membesar (splenomegali), pelebaran pembuluh darah kulit pada dinding perut disekitar pusar (caput medusae), pada dinding perut yang menandakan sudah terbentuknya sistem kolateral, wasir (hemoroid), dan penekanan pembuluh darah vena esofagus atau cardia (varices esofagus) yang dapat menimbulkan muntah darah (hematemesis), atau berak darah (melena). Kalau pendarahan yang keluar sangat banyak maka penderita bisa timbul syok (renjatan). Bila penyakit akan timbul asites, encephalopathy, dan perubahan ke arah kanker hati primer (hepatoma).
Diagnosa yang pasti ditegaskan secara mikroskopis dengan melakukan biopsi hati. Dengan pemeriksaan histipatologi dari sediaan jaringan hati dapat ditentukan keparahan dan kronisitas dari peradangan hatinya, mengetahui penyebab dari penyakit hati kronis, dan mendiagnosis apakah penyakitnya suatu keganasan ataukah hanya penyakit sistemik yang disertai pembesaran hati.

Pemeriksaan laboraturium pada sirosis hati meliputi hal-hal berikut.
1. Kadar Hb yang rendah (anemia), jumlah sel darah putih menurun (leukopenia), dan trombositopenia.
2. Kenaikan SGOT, SGPT dan gamma GT akibat kebocoran dari sel-sel yang rusak. Namun, tidak meningkat pada sirosis inaktif.
3. Kadar albumin rendah. Terjadi bila kemampuan sel hati menurun.
4. Kadar kolinesterase (CHE) yang menurun kalau terjadi kerusakan sel hati.
5. masa protrombin yang memanjang menandakan penurunan fungsi hati.
6. pada sirosis fase lanjut, glukosa darah yang tinggi menandakan ketidakmampuan sel hati membentuk glikogen.
7. Pemeriksaan marker serologi petanda virus untuk menentukan penyebab sirosis hati seperti HBsAg, HBeAg, HBV-DNA, HCV-RNA, dan sebagainya.
8. Pemeriksaan alfa feto protein (AFP). Bila ininya terus meninggi atau >500-1.000 berarti telah terjadi transformasi ke arah keganasan yaitu terjadinya kanker hati primer (hepatoma).
Pemeriksaan penunjang lainnya yang dapat dilakukan antara lain ultrasonografi (USG), pemeriksaan radiologi dengan menelan bubur barium untuk melihat varises esofagus, pemeriksaan esofagoskopi untuk melihat besar dan panjang varises serta sumber pendarahan, pemeriksaan sidikan hati dengan penyuntikan zat kontras, CT scan, angografi, dan endoscopic retrograde chlangiopancreatography (ERCP).
Pengobatan tergantung dari derajat kegagalan hati dan hipertensi portal. Bila hati masih dapat mengkompensasi kerusakan yang terjadi maka penderita dianjurkan untuk mengontrol penyakitnya secara teratur, istirahat yang cukup, dan melakukan diet sehari-hari yang tinggi kalori dan protein disertai lemak secukupnya. Dalam hal ini bila timbul komplikasi maka hal-hal berikut harus diperhatikan.
1. Pada ensefaopati pemasukan protein harus dikurangi. Lakukan koreksi faktor pencetus seperti pemberian kalium pada hipokalemia, pemberian antibiotik pada infeksi, dan lain-lain.
2. apabila timbul asites lanjut maka penderita perlu istirahat di tempat tidur. Konsumsi garam perlu dikurangi hingga kira-kira 0.5 g per hari dengan botol cairan yang masuk 1.5 1 per hari. Penderita diberi obat diureti distal yaitu Spronolakton 4×25 g per hari, yang dapat dinaikkan sampai dosis total 800 mg perhari. Bila perlu, penderita diberikan obat diuretik loop yaitu Furosemid dan dilakukan koreksi kadar albumin di dalam darah.
3. Pada pendarahan varises esofagus penderita memerlukan perawatan di rumah sakit.
4. Apabila timbul sindroma hepatorenal yaitu terjadinya gagal ginjal akut yang berjalan progresif pada penderita penyakit hati kronis dan umumnya disertai sirosis hati dengan asites maka perlu perawatan segera di rumah sakit. Keadaan ini ditandai dengan kadar urea yang tinggi di dalam darah (azotemia) dan air kencing yang keluar sangat sedikit (oliguria).

EFUSI PLEURA

Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya cairan pleura dalam jumlah yang berlebihan di dalam rongga pleura, yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran cairan pleura. Dalam keadaan normal, jumlah cairan dalam rongga pleura sekitar 10-200 ml. Cairan pleura komposisinya sama dengan cairan plasma, kecuali pada cairan pleura mempunyai kadar protein lebih rendah yaitu < 1,5 gr/dl. Etiologi terjadinya efusi pleura bermacam-macam, yaitu: tuberkulosis paru (merupakan penyebab yang palng sering di Indonesia), penyakit primer pada pleura, penyakit penyakit sistemik dan keganasan baik pada pleura maupun diluar pleura. ANATOMI PLEURA Pleura adalah membra tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura visceralis dan parietalis. Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesothelial, jaringaan ikat, dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan cairan yang sangat tipis. Membran serosa yang membungkus parekim paru disebut pleura viseralis, sedangkan membran serosa yang melapisi dinding thorak, diafragma, dan mediastinum disebut pleura parietalis. Rongga pleura terletak antara paru dan dinding thoraks. Rongga pleura dengan lapisan cairan yang tipis ini berfungsi sebagai pelumas antara kedua pleura. Kedua lapisan pleura ini bersatu pada hillus paru. Dalam hal ini, terdapat perbedaan antara pleura viseralis dan parietalis, diantaranya : • Pleura visceralis : - Permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial yang tipis < 30mm. - Diantara celah-celah sel ini terdapat sel limfosit - Di bawah sel-sel mesothelial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit - Di bawahnya terdapat lapisan tengah berupa jaringan kolagen dan serat-serat elastik - Lapisan terbawah terdapat jaringan interstitial subpleura yang banyak mengandung pembuluh darah kapiler dari a. Pulmonalis dan a. Brakhialis serta pembuluh limfe - Menempel kuat pada jaringan paru - Fungsinya. untuk mengabsorbsi cairan. pleura • Pleura parietalis - Jaringan lebih tebal terdiri dari sel-sel mesothelial dan jaringan ikat (kolagen dan elastis) - Dalam jaringan ikat tersebut banyak mengandung kapiler dari a. Intercostalis dan a. Mamaria interna, pembuluh limfe, dan banyak reseptor saraf sensoris yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Keseluruhan berasal n. Intercostalis dinding dada dan alirannya sesuai dengan dermatom dada - Mudah menempel dan lepas dari dinding dada di atasnya - Fungsinya untuk memproduksi cairan pleura PATOFISIOLOGI Dalam keadaan normal, selalu terjadi filtrasi cairan ke dalam rongga pleura melalui kapiler pada pleura parietalis tetapi cairan ini segera direabsorpsi oleh saluran limfe, sehingga terjadi keseimbangan antara produksi dan reabsorpsi, tiap harinya diproduksi cairan kira-kira 16,8 ml (pada orang dengan berat badan 70 kg). Kemampuan untuk reabsorpsinya dapat meningkat sampai 20 kali. Apabila antara produk dan reabsorpsinya tidak seimbang (produksinya meningkat atau reabsorpsinya menurun) maka akan timbul efusi pleura. Diketahui bahwa cairan masuk kedalam rongga melalui pleura parietal dan selanjutnya keluar lagi dalam jumlah yang sama melalui membran pleura parietal melalui sistem limfatik dan vaskular. Pergerakan cairan dari pleura parietalis ke pleura visceralis dapat terjadi karena adanya perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan koloid osmotik. Cairan kebanyakan diabsorpsi oleh sistem limfatik dan hanya sebagian kecil yang diabsorpsi oleh sistem kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan pada pleura visceralis adalah terdapatnya banyak mikrovili di sekitar sel-sel mesothelial. Akumulasi cairan pleura dapat terjadi bila: 1. Meningkatnya tekanan intravaskuler dari pleura meningkatkan pembentukan cairan pleura melalui pengaruh terhadap hukum Starling.Keadaan ni dapat terjadi pada gagal jantung kanan, gagal jantung kiri dan sindroma vena kava superior. 2. Tekanan intra pleura yang sangat rendah seperti terdapat pada atelektasis, baik karena obstruksi bronkus atau penebalan pleura visceralis 3. Meningkatnya kadar protein dalam cairan pleura dapat menarik lebih banyak cairan masuk ke dalam rongga pleura 4. Hipoproteinemia seperti pada penyakit hati dan ginjal bisa menyebabkan transudasi cairan dari kapiler pleura ke arah rongga pleura 5. Obstruksi dari saluran limfe pada pleum parietalis. Saluran limfe bermuara pada vena untuk sistemik. Peningkatan dari tekanan vena sistemik akan menghambat pengosongan cairan limfe. ETIOLOGI A. Berdasarkan Jenis Cairan Kalau seorang pasien ditemukan menderita efusi pleura, kita harus berupaya untuk menemukan penyebabnya. Ada banyak macam penyebab terjadinya pengumpulan cairan pleura. Tahap yang pertama adalah menentukan apakah pasien menderita efusi pleura jenis transudat atau eksudat. Efusi pleura transudatif terjadi kalau faktor sistemik yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. EFUSI PLEURA EKSUDATIF TERJADI JIKA FAKTOR LOKAL YANG MEMPENGARUHI PEMBENTUKAN DAN PENYERAPAN CAIRAN PLEURA MENGALAMI PERUBAHAN. EFUSI PLEURA TIPE TRANSUDATIF DIBEDAKAN DENGAN EKSUDATIF MELALUI PENGUKURAN KADAR LAKTAT DEHIDROGENASE (LDH) DAN PROTEIN DI DALAM CAIRAN, PLEURA. EFUSI PLEURA EKSUDATIF MEMENUHI PALING TIDAK SALAH SATU DARI TIGA KRITERIA BERIKUT INI, SEMENTARA EFUSI PLEURA TRANSUDATIF TIDAK MEMENUHI SATU PUN DARI TIGA KRITERIA INI : 1. PROTEIN CAIRAN PLEURA / PROTEIN SERUM > 0,5
2. LDH cairan pleura / cairan serum > 0,6
3. LDH cairan pleura melebihi dua per tiga dari batas atas nilai LDH yang normal di dalam serum.
PARAMETER TRANSUDAT EKSUDAT
Warna
BJ
Jumlah set
Jenis set
Rivalta
Glukosa
Protein
Rasio protein T-E/plasma
LDH
Rasio LDH T-E/plasma Jernih
< 1,016 Sedikit PMN < 50% Negatif 60 mg/dl (= GD plasma) < 2,5 g/dl < 0,5 < 200 IU/dl < 0,6 Jernih, keruh, berdarah < 1,016 Banyak (> 500 sel/mm2)
PMN < 50% Negatif 60 mg/dl (bervariasi) < 2,5 g/dl < 0,5 < 200 IU/dl < 0,6 Efusi pleura berupa: a. Eksudat, disebabkan oleh : 1. Pleuritis karena virus dan mikoplasma : virus coxsackie, Rickettsia, Chlamydia. Cairan efusi biasanya eksudat dan berisi leukosit antara 100-6000/cc. Gejala penyakit dapat dengan keluhan sakit kepala, demam, malaise, mialgia, sakit dada, sakit perut, gejala perikarditis. Diagnosa dapat dilakukan dengan cara mendeteksi antibodi terhadap virus dalam cairan efusi. 2. Pleuritis karena bakteri piogenik: permukaan pleura dapat ditempeli oleh bakteri yang berasal dari jaringan parenkim paru dan menjalar secara hematogen. Bakteri penyebab dapat merupakan bakteri aerob maupun anaerob (Streptococcus paeumonie, Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Hemophillus, E. Coli, Pseudomonas, Bakteriodes, Fusobakterium, dan lain-lain). Penatalaksanaan dilakukan dengan pemberian antibotika ampicillin dan metronidazol serta mengalirkan cairan infus yang terinfeksi keluar dari rongga pleura. 3. Pleuritis karena fungi penyebabnya: Aktinomikosis, Aspergillus, Kriptococcus, dll. Efusi timbul karena reaksi hipersensitivitas lambat terhadap organisme fungi. 4. Pleuritis tuberkulosa merupakan komplikasi yang paling banyak terjadi melalui focus subpleural yang robek atau melalui aliran getah bening, dapat juga secara hemaogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral. Timbulnya cairan efusi disebabkan oleh rupturnya focus subpleural dari jaringan nekrosis perkijuan, sehingga tuberkuloprotein yang ada didalamnya masuk ke rongga pleura, menimbukan reaksi hipersensitivitas tipe lambat. Efusi yang disebabkan oleh TBC biasanya unilateral pada hemithoraks kiri dan jarang yang masif. Pada pasien pleuritis tuberculosis ditemukan gejala febris, penurunan berat badan, dyspneu, dan nyeri dada pleuritik. 5. Efusi pleura karena neoplasma misalnya pada tumor primer pada paru-paru, mammae, kelenjar linife, gaster, ovarium. Efusi pleura terjadi bilateral dengan ukuran jantung yang tidak membesar. Patofisiologi terjadinya efusi ini diduga karena : Ø Infasi tumor ke pleura, yang merangsang reaksi inflamasi dan terjadi kebocoran kapiler. Ø Invasi tumor ke kelenjar limfe paru-paru dan jaringan limfe pleura, bronkhopulmonary, hillus atau mediastinum, menyebabkan gangguan aliran balik sirkulasi. Ø Obstruksi bronkus, menyebabkan peningkatan tekanan-tekanan negatif intra pleural, sehingga menyebabkan transudasi. Cairan pleura yang ditemukan berupa eksudat dan kadar glukosa dalam cairan pleura tersebut mungkin menurun jika beban tumor dalam cairan pleura cukup tinggi. Diagnosis dibuat melalui pemeriksaan sitologik cairan pleura dan tindakan blopsi pleura yang menggunakan jarum (needle biopsy). 6. Efusi parapneumoni adalah efusi pleura yang menyertai pneumonia bakteri, abses paru atau bronkiektasis. Khas dari penyakit ini adalah dijumpai predominan sel-sel PMN dan pada beberapa penderita cairannya berwarna purulen (empiema). Meskipun pada beberapa kasus efusi parapneumonik ini dapat diresorpsis oleh antibiotik, namun drainage kadang diperlukan pada empiema dan efusi pleura yang terlokalisir. Menurut Light, terdapat 4 indikasi untuk dilakukannya tube thoracostomy pada pasien dengan efusi parapneumonik: Ø Adanya pus yang terlihat secara makroskopik di dalam kavum pleura Ø Mikroorganisme terlihat dengan pewarnaan gram pada cairan pleura Ø Kadar glukosa cairan pleura kurang dari 50 mg/dl Ø Nilai pH cairan pleura dibawah 7,00 dan 0,15 unit lebih rendah daripada nilai pH bakteri Penanganan keadaan ini tidak boleh terlambat karena efusi parapneumonik yang mengalir bebas dapat berkumpul hanya dalam waktu beberapa jam saja. 7. Efusi pleura karena penyakit kolagen: SLE, Pleuritis Rheumatoid, Skleroderma 8. Penyakit AIDS, pada sarkoma kapoksi yang diikuti oleh efusi parapneumonik. b. Transudat, disebabkan oleh : 1. Gangguan kardiovaskular Penyebab terbanyak adalah decompensatio cordis. Sedangkan penyebab lainnya adalah perikarditis konstriktiva, dan sindroma vena kava superior. Patogenesisnya adalah akibat terjadinya peningkatan tekanan vena sistemik dan tekanan kapiler dinding dada sehingga terjadi peningkatan filtrasi pada pleura parietalis. Di samping itu peningkatan tekanan kapiler pulmonal akan menurunkan kapasitas reabsorpsi pembuluh darah subpleura dan aliran getah bening juga akan menurun (terhalang) sehingga filtrasi cairan ke rongg pleura dan paru-paru meningkat. TEKANAN HIDROSTATIK YANG MENINGKAT PADA SELURUH RONGGA DADA DAPAT JUGA MENYEBABKAN EFUSI PLEURA YANG BILATERAL. TAPI YANG AGAK SULIT MENERANGKAN ADALAH KENAPA EFUSI PLEURANYA LEBIH SERING TERJADI PADA SISI KANAN. TERAPI DITUJUKAN PADA PAYAH JANTUNGNYA. BILA KELAINAN JANTUNGNYA TERATASI DENGAN ISTIRAHAT, DIGITALIS, DIURETIK DLL, EFUSI PLEURA JUGA SEGERA MENGHILANG. KADANG-KADANG TORAKOSENTESIS DIPERLUKAN JUGA BILA PENDERITA AMAT SESAK. 2. Hipoalbuminemia Efusi terjadi karena rendahnya tekanan osmotik protein cairan pleura dibandingkan dengan tekanan osmotik darah. Efusi yang terjadi kebanyakan bilateral dan cairan bersifat transudat. Pengobatan adalah dengan memberikan diuretik dan restriksi pemberian garam. Tapi pengobatan yang terbaik adalah dengan memberikan infus albumin. 3. HIDROTHORAKS HEPATIK Mekanisme yang utama adalah gerakan langsung cairan pleura melalui lubang kecil yang ada pada diafragma ke dalam rongga pleura. Efusi biasanya di sisi kanan dan biasanya cukup besar untuk menimbulkan dyspneu berat. Apabila penatalaksanaan medis tidak dapat mengontrol asites dan efusi, tidak ada alternatif yang baik. Pertimbangan tindakan yang dapat dilakukan adalah pemasangan pintas peritoneum-venosa (peritoneal venous shunt, torakotomi) dengan perbaikan terhadap kebocoran melalui bedah, atau torakotomi pipa dengan suntikan agen yang menyebakan skelorasis. 4. Meig’s Syndrom Sindrom ini ditandai oleh ascites dan efusi pleura pada penderita-penderita dengan tumor ovarium jinak dan solid. Tumor lain yang dapat menimbulkan sindrom serupa : tumor ovarium kistik, fibromyomatoma dari uterus, tumor ovarium ganas yang berderajat rendah tanpa adanya metastasis. Asites timbul karena sekresi cairan yang banyak oleh tumornya dimana efusi pleuranya terjadi karena cairan asites yang masuk ke pleura melalui porus di diafragma. Klinisnya merupakan penyakit kronis. 5. DIALISIS PERITONEAL Efusi dapat terjadi selama dan sesudah dialisis peritoneal. Efusi terjadi unilateral ataupun bilateral. Perpindahan cairan dialisat dari rongga peritoneal ke rongga pleura terjadi melalui celah diafragma. Hal ini terbukti dengan samanya komposisi antara cairan pleura dengan cairan dialisat. c. Darah Adanya darah dalam cairan rongga pleura disebut hemothoraks. Kadar Hb pada hemothoraks selalu lebih besar 25% kadar Hb dalam darah. Darah hemothorak yang baru diaspirasi tidak membeku beberapa menit. Hal ini mungkin karena faktor koagulasi sudah terpakai sedangkan fibrinnya diambil oleh permukaan pleura. Bila darah aspirasi segera membeku, maka biasanya darah tersebut berasal dari trauma dinding dada. B. Berdasarkan Kuman Penyebab 1. Mycobacterium Tuberculosis a. Bakteriologi Penyebabnya adalah Mycobacterium tuberculosis. Bakteri ini adalah sejenis kuman berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4 mm dan tebal 03-0,6 mm. Kuman ini tahan terhadap asam dikarenakan kandungan asam lemak (lipid) di dindingnya. Kuman ini dapat hidup pada udara kering maupun dingin. Hal ini karena kuman berada dalam sifat dormant yang suatu saat kuman dapat bangkit kembali dan aktif kembali. Kuman ini hidup sebagai parasit intraseluter didalam sitoplasma makrofag. Makrofag yang semula memfagositasi malah kemudian disenanginya karena banyak mengandung lipid. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini tekanan oksigen pada bagian apikal paru-paru lebih tinggi daripada bagian lain, sehingga bagian apikal ini merupakan predileksi penyakit tuberkulosis. b. Patogenesis • Tuberkulosis Primer Penularan terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersihkan keluar menjadi droplet nudei dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung dari ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang baik dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap, kuman dapat tahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi terhisap oleh oang sehat, ia akan menempel pada jalan napas atau paru-paru. Kuman dapat masuk lewat luka pada kulit atau mukosa tapi hal ini sangat jarang terjadi. Kuman yang menetap di jaringan paru, ia tumbuh dan berkembang biak dalam sitoplasma makrofag. Di sini ia dapat terbawa ke organ tubuh lain. Kuman yang bersarang tadi akan membentuk sarang tuberkulosis pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau afek primer. Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju illus (limfangitis lokal), dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hillus (limfadenitis regional). Sarang primer + limfangitis lokal + limfadenitis regional = kompleks primer. Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi : 1) Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat 2) Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas, berupa garis-garis fibrotik, kalsifikasi di hillus atau kompleks (sarang) Ghon 3) Berkomplikasi dan menyebar secara: - Per kontinuitatum, yakni menyebar ke sekitarnya - Secara bronkogen pada paru ysng bersangkutan maupun paru yang di sebelahnya. Dapat juga kuman tertelan bersama tertelan besama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus - Secara limfogen, ke organ tubuh lainnya - Secara hematogen, ke organ tubuh lainnya Semua kejadian diatas tergolong ke dalam perjalanan tuberklosis primer. • Tuberkulosis Post-Primer Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa (Post-Primer). Tuberkulosis Post-Primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru-paru (bagian apikal posterior lobus superior atau inferior). Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiller paru. Sarang dini ini mula-mula juga berbentuk sarang pneumonia kecil. Dalam 3-10 minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel histiosit dan sel Datia-Langhans (sel besar dengan banyak inti) yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan bermacam-macam jaringan ikat. Bergantung dari imunitas penderita, virulensi, jumlah kuman, sarang dapat menjadi : 1) Diresorpsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan jaringan parut 2) Sarang yang mula-mula meluas, tapi segera menyembuh dan menimbulkan jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi lebih keras, menimbulkan perkapuran dan akan sembuh delam bentuk perkapuran. 3) Sarang dini yang meluas dimana granuloma berkembang menghancurkan jaringan sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis, dan menjadi lembek membentuk jaringan keju. Bila jaringan keju dibatukkan keluar akan terjadilah kavitas. Kavitas ini mula-mula berdinding tipis, lama-lama dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan fibroblas dalam jumlah besar, sehingga menjadi kavitas sklerotik. Kavitas dapat : - MELUS KEMBALI DAN MENIMBULKAN SARANG PNEUMONIA BARU. SARANG INI SELANJUTNYA MENGIKUTI PERJALANAN SEPERTI YANG DISEBUTKAN TERDAHULU. - Memadat dan membungkus diri sehingga menjadi tuberkuloma. Tuberkuloma ini dapat mengapur dan menyembuh atau dapat aktif kembali menjadi cair dan jadi kavitas lagi. - Bersih dan menyembuh, disebut open heated cavity. Dapat juga menyembuh dengan membungkus diri dan menjadi kecil. Kadang-kadang berakhir sebagai kavitas yang terbungkus, menciut dan berbentuk seperti bintang disebut stellate shaped. Pada penvakit TBC paru, efusi pleura diduga disebabkan oleh rupturnya fokus subpleural dari jarngan nerotik perkijuan sehingga tuberkuloprotein yang ada didalamnya masuk ke rongga pleura, menimbulkan reaksi hipersensitif tipe lambat. Hal ini didukung dengan ditemukannya limfossit T, Interleukin-2 dan Interleukin reseptor pada cairan pleura. Cara penyebaran lainnya diduga secara hematogen dan secara perkontinuitatum dari kelenjar-kelenjar getah bening servikal, rnediastinal, dan dari abses di vertebrae. Efusi pleura yang disebabkan oleh TBC dapat juga berupa empyema, yaitu buila terjadi infeksi sekunder karena adanya fitula bronchopulmonal, atau berupa chylothoraxs yaitu bila terdapat penekanan kelenjar atau tarikan fibrin pada duktus thoracicus. Efusi yang disebabkan oleh TBC biasanya unilateral pada hemithoraxs kiri, jarang yang masif. Pada thoraxosentesis ditemukan cairan berwarna kuning jernih, mengandung > 3 gr protein/ 100 ml, bila cairan berupa darah, serosanguineous atau merah muda diagnosis TBC harus diragukan.

c. Gejala-gejala Tuberculosis
• Batuk berdahak 3 minggu atau lebih
• Sering disertai darah, sesak nafas, nyeri dada.
• Gejala umum: badan lemah, nafsu makan turun, berat badan turun, malaise, berkeringat malam, demam hilang timbul tidak terlalu tinggi.
• Bisa muncul gejala TBC ekstra paru: pembesaran kelenjar, gibus, osteomielitis, meningitis.
d. Diagnosis Tuberculosis pada orang dewasa
Dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga spesimen SPS BTA hasilnya positif.
Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan dahak SPS diulang.
• Kalau hasil rontgen mendukung TBC, maka penderita didiagnosa sebagai penderita TBC BTA positif.
• Kalau hasil rontgen tidak mendukung TBC, maka pemeriksaan dahak SPS diulangi.
Bila ketiga spesimen dahak hasilnya negatif, diberikan antibiotik spektrum luas (misalnya Kontrimoksazol atau Amoksisillin) selama 1-2 minggu. Bila tidak ada perubahan, namun gejala klinis tetap mencurigakan TBC, ulangi pemeriksaan dahak SPS.
• Kalau hasil SPS positif, didiagnosis sebagai penderita TBC BTA positif.
• Kalau hasil SPS tetap negatif, lakukan pemeriksaan foto rontgen dada, untuk mendukung diagnosis TBC.
• Bila hasil rontgen mendukung TBC, didiagnosis sebagai penderita TBC BTA negatif, Rontgen positif.
• Bila hasil rontgen tidak mendukung TBC, penderita tersebut bukan TBC.

e. Pemeriksaan Fisik
• Tanda-tanda infiltrat : redup, bronkial
• Dahak di saluran napas : ronki basah, ronki kering
• Penyempitan : wheezing, penarikan, pendorongan, kaviitas, atelektase
• Efusi, pnemotoraks dan schwarte
• Tanda-tanda kelainan ekstra paru seperti scrofuloderma, gibus, osteomiditis, meningitis dan lain-lain.

f. Komplikasi TBC
• Hemoptisis berat (perdarahan dari saluran nafas bawah) yang dapat menglakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan nafas.
• Kolaps dini lobus akibat retraksi broakial
• Bronkiektasis (pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan jaringan ikat pada proses pemulihan atau reahtif) pada paru.
• Pneumothorax (adanya udara didalam ronaga pleura) spontan kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru.
• Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, dan ginjal.
• Insufislensi Kardiopulmoner (Cardiopulmonary Insuficiency).
• Efusi pleura

g. Tujuan Pengobatan
• Menyembuhkan penderita
• Mencegah kematian
• Mencegah kekambuhan
• Menurunkan tingkat penularan

h. Prinsip Pengobatan
• Kombinasi beberapa jenis dalam jumlah cukup dan dosis tepat selama 6-8 bulan, supaya semua kuman dapat dibunuh.
• Dosis tahap intensif dan tahap lanjutan ditelan sebagau dosis tunggal, sebaiknya pada saat perut kosong. Apablia panduan obat ayang digunakan tidak adekuat (jenis, dosis dan jangka waktu pengobatan), kuman akan berkembang menjadi resisten.
• Pengobatan dilakukan dengan pengawasan langsung untuk menjamin kepatuhan penderita menelan obat. (DOTS = Directly Observed Treatment Short Course) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).

i. Cara Pengobatan TBC
Pengobatan diberikai dalam 2 tahap, yaitu :
• Intensif
Obat yang diberikan setiap hari. Bila diberikan secara tepat biasanya penderita yang menular menjadi tidak menular dalam jangka waktu 2 minggu. Sebagian penderita dengan BTA (+) menjadi (-) pada akhir pengobatan tahap intensif
• Lanjutan
Jenis obat lebih sedikit namun dalam jangka waktu lebih lama.

j. Jenis dan Dosis OAT
• ISONIAZID/INH (H)
BAKTERISID. EFEKTIF TERHADAP KUMAN DALAM KEADAAN METABOLIK AKTIF.
DOSIS HARIAN = 5 MG/KGBB
DOSIS INTERMITTEN 3 KALI SEMINGGU 10 MG/KGBB
• RIMFAMPISIN (R)
Bakterisida, membunuh kuman semi dormant yang tidak dapat dibunuh oleh Isoniazid. Dosis harian maupun dosis intermitten 3 kali seminggu = 10 mg/kgBB
• PIRAZINAMID (Z)
Bakterisida, membunuh kuman di dalam sel dengan suasana asam. Dosis harian = 25 mg/kgBB, dosis intermitten 3 kali seminngu 35 mg/kgBB
• Etambutol (E)
Bakteriostatik. Dosis harian yang dianjurkan 25 mg/kgBB
DOSIS INTERMITEN 3 KALI SEMINGGU = 30 MG/KGBB
• STREPTOMISIN (S)
Bakterisida. Dosis harian ataupun dosis intermitten 3 kali seminggu = 15 mg/kgBB. Penderita berumur sampai 60 tahun, dosisnya 0,75 mg/kgBB. Penderita berumur > 60 tahun dosisnya 0,5 mg/kgBB.

k. Panduan OAT di Indonesia
Kategori I : 2R7H7E7Z7/4H3R3
TAHAP INTENSIF : 2 BULAN: ISOMAZID 1 X 300 MG SETIAP HARI
RIFAMPSIN 1 X 450 MG SETIAP HARI
Pirazinamid 3 x 500 mg setiap hari
Ethambutol 3 x 250 mg setiap hari
Tahap lanjutan : 4 bulan: Isoniazid 2 x 300 mg 3 x seminggu
Rifampisin 1 x 450 mg.3 x seminggu
Diberikan untuk :
• PENDERITA BARU TBC PARU BTA (+)
• Penderita TBC paru BTA (-) Rontgen (+) yang sakit berat
• Penderita TBC ekstra paru berat

Kategori II : 2R7117E7Z7S7/IR7H7E7Z7/5R3H3E3
Tahap intensif : 2 bulan: Isoniazid 1 x 300 mg setiap hari
Rifampisin 1 x 450 mg setiap hari
Pirazinamid 3 x 500 mg setiap hari
Ethambutol 3 x 250 mg setiap hari
Streptomisin Inj. 0,75 gr setiap hari
1 bulan Isonlazid 1 x 300 mg setiap hari
Rifampisin 1 x 450 mg setiap hari
Pirazinamid 3 x 500 mg setiap hari
Ethambutol 3 x 250 mg setiap hari
Tahap lanjutan: 5 bulan: Isoniazid 2 x 300 mg 3 x seminggu
Rifampisin 1 x 450 mg 3 x seminggu
Ethambutol 3 x 250 mg 3 x seminggu
Diberikan untuk :
• Penderita kambuh
• Penderita gagal
• Penderita dengan pengobatan setelah lalai

Kategori III: 2R7H7Z7/4R3H3
TAHAP INTENSIF: 2 BULAN: ISONIAZID 1 X 300 MG SETIAP HARI
RIFAMPISIN 1 X 450 MG SETIAP HARI
Pirazinamid 3 x 500 mg setiap hari
Tahap lanjutan: 4 bulan: Isoniazid 2 x 300 mg 3 x seminggu
RIFAMPISIN 1 X 450 MG 3 X SEMINGGU
Diberikan untuk :
• BTA (-) dan Rontgen (+) sakit ringan
• Penderita TBC ekstra ringan, yaitu TBC kelenjar limfe, pleuritis exudativa unilateral, TBC kulit, TBC tulang (kecuali tulang belakang). sendi dan kelenjar adrenal.

Obat Sisipan (HRZE)
Bila pada akhirnya tahap intensif pengobatan penderita baru BTA dengan kategori I atau BTA pengobatan ulang dengan kategori II, hasil dahak masih BTA (+), berikan obat sisipan (RHEX) setiap hari selama 1 bulan.
2. Non Myobacterium Tubercualaosis
Bisa dikarenakan :
A. STAPHYLOCOCCUS AUREUS, HAEMOPHILUS INFLUENZA
b. Clostridium perringens, Bacteroides fragilis
c. Jamur : Histoplasma siscovidiodomycosis, Aspergillus
d. Virus dan Mycoplasma pneumoni
e. Parasit, Amoeba
f. Hydatul disease
g. SLE
h. Penyakit rheumatoid
i. Asbestosis
j. Obat-obatan: Bromocriptine, methysergide, dan trolene sodium, nitrofuratoin
k. Neoplasma
l. Dekompensasi jantung
m. Trauma
n. Idiopatik

Pada beberapa efusi pleura, walaupun telah dilakukan prosedur diagnostik secara berulang-ulang (pemeriksaan radiologis, analisis cairan, biopsi pleura, dll), kadang-kadang masih belum bisa didapatkan diagnosis yang pasti. Keadaan ini dapat digolongkan dalam efusi pleura idiopatik. Hasil pemeriksaan dengan operasi pun kadang-kadang hanya menunjukkan pleura yang menebal karena pleuritis yang non spesifik.
Cairan pleuranya kebanyakan bersifat eksudatif dan berisi beberapa jenis sel. Penyebab efusi pleura ini banyak yang beluam jelas, tapi diperkirakan karena adanya infeksi, reaksi hipersensitivitas, kontaminasi dengan asbestos, dll.
Pada daerah-daerah dengan prevalensi tuberkulosis yang tinggi (negara-negara yang sedang barkembang), efusi pleura idiopatik ini kebanyakan dianggap sebagai pleuritis tuberkulosa, sedangkan pada negara-negara yang maju sering dianggap sebagai pleuritis karena penyakit kolagen atau neoplasma.
GEJALA EFUSI PLEURA
Dan anamnesa didapatkan :
1. SESAK NAFAS
2. Rasa berat pada dada
3. Berat badan menurun pada neoplasma
4. Batuk berdarah pada karsinoma bronchus atau metastasis
5. Demam subfebris pada TBC, dernarn menggigil pada empilema
6. Ascites pada sirosis hepatis
Dari pemeriksaan fisik didapatkan (pada sisi yang sakit)
1. DINDING DADA LEBIH CEMBUNG DAN GERAKAN TERTINGGAL
2. Vokal fremitus menurun
3. Perkusi dull sampal flat
4. Bunyi pernafasan menruun sampai menghilang
5. Pendorongan mediastinum ke sisi yang sehat dapat dilihat atau diraba pada treakhea
Nyeri dada pada pleuritis :
Simptom yang dominan adalah sakit yang tiba-tiba seperti ditikam dan diperberat oleh bernafas dalam atau batuk. Pleura visceralis tidak sensitif, nyeri dihasilkan dari pleura parietalis yang inflamasi dan mendapat persarafan dari nervus intercostal. Nyeri biasanya dirasakan pada tempat-tempat terjadinya pleuritis, tapi bisa menjalar ke daerah lain :
1. Iritasi dari diafragma pleura posterior dan perifer yang dipersarafi oleh G. Nervuis intercostal terbawah bisa menyebabkan nyeri pada dada dan abdomen.
2. Iritasi bagian central diafragma pleura yang dipersarafi nervus phrenicus menyebabkan nyeri menjalar ke daerah leher dan bahu.

PENGOBATAN EFUSI PLEURA
1. Pengobatan Kausal
• Pleuritis TB diberi pengobatan anti TB. Dengan pengobatan ini cairan efusi dapat diserap kembali untuk menghilangkan dengan cepat dilakukan thoraxosentesis.
• Pleuritis karena bakteri piogenik diberi kemoterapi sebelum kultur dan sensitivitas bakteri didapat, ampisilin 4 x 1 gram dan metronidazol 3 x 500 mg. Terapi lain yang lebih penting adalah mengeluarkan cairan efusi yang terinfeksi keluar dari rongga pleura dengan efektif.
2. Thoraxosentesis, indikasinya :
• Menghilangkan sesak yang ditimbulkan cairan
• Bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif atau gagal
• Bila terjadi reakumulasi cairan
• Kerugiannya: hilangnya protein, infeksi, pneumothoraxs.
3. Water Sealed Drainage
Penatalaksanaan dengan menggunakan WSD sering pada empyema dan efusi maligna.
INDIKASI WSD PADA EMPYEMA :
• NANAH SANGAT KENTAL DAN SUKAR DIASPIRASI
• Nanah terus terbentuk setelah 2 minggu
• Terjadinva piopneumothoraxs
4. Pleurodesis
Tindakan melengketkan pleura visceralis dengan pleura parietalis dengan menggunakan zat kimia (tetrasiklin, bleomisin, thiotepa, corynebacterium, parfum, talk) atau tindakan pembedahan. Tindakan dilakukan bila cairan amat banyak dan selalu terakumulasi kembali.
PENCEGAHAN
Lakukan pengobatan yang adekuat pada penyakit-penyakit dasarnya yang dapat menimbulkan efusi pleura. Merujuk penderita ke rumah sakit yang lebih lengkap bila diagnosa kausal belum dapat ditegakkan.